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CASE REPORT

靜宜大學食品營養學系. 01. CASE REPORT. 報告日期 : 民國一百 零一 年十一月 三十 日. 報告學生： 辜祥霖 指導 老師 ： 蕭佩珍 營養師. PATIENT’S PROFILE. 02. 姓名 : 李 O 和 性別 : 男 年齡 : 39 教育程度 : 高中 婚姻 : 已婚. CASE REPORT. SUMMARY OF ILLNESS. 03. 2011/11. mild leg edema. Nephro for medical treatment. 2012/03. 2012/8/16. ER.

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Presentation Transcript

  1. 靜宜大學食品營養學系 01 CASEREPORT 報告日期:民國一百零一年十一月三十日 報告學生： 辜祥霖 指導老師： 蕭佩珍 營養師

  2. PATIENT’S PROFILE 02 姓名: 李 O 和 性別: 男 年齡: 39 教育程度: 高中 婚姻: 已婚 CASEREPORT

  3. SUMMARY OF ILLNESS 03 2011/11 mild leg edema Nephro for medical treatment 2012/03 2012/8/16 ER 8/20 and 8/21 RBC transfusion 2 unit regular HD on W2,4,6 (three times) 9/3 discharge OPD severe dyspnea and orthopnea for 3 days 10/23 10/24 10/25 emergent HD (fever) 10/26-11/4 Admission

  4. DIAGNOSIS(10/26-11/04) 04 (Admission Diagnosis) (1)End-Stage Renal Disease with fluid overload status post hemodialysis(2)Type 2 diabetes mellitus for 3-4 years(3)Hypertension (4)Hyperlipidemia

  5. 05 NUTRITION CARE SOAP 1 (2012/11/02) SOAP 2 (2012/11/15) SOAP 3 (2012/11/17)

  6. 06 SOAP 1 2012/11/02 NUTRITION CARE

  7. S (SOAP 1) 07 1.胃口不好 2.住院飲食成人糖尿飲食,低磷(1800Kcal)攝取50%. 3.已決定長期血液透析 4.想了解出院後洗腎飲食注意事項 5.想了解低鉀水果選擇 6.想了解低磷飲食內容 7.想了解出院後蛋白質的攝取量 SUBJECTIVE

  8. O (SOAP 1) 08 身高=172.0cm, 體重=70.8Kg, BMI=23.9 , 標準體重=65.1Kg 年齡=39歲 estimated energy requirement=2100-2450kcal/day estimated protein requirement=85gm/day OBJECTIVE

  9. O (SOAP 1) 09 OBJECTIVE LAB DATA

  10. O (SOAP 1) 10 1 tab PO TID 0.5 tab PO QD 2天 1 tab PO QD OBJECTIVE MEDICATION

  11. A (SOAP 1) 11 營養觀念不清 對低鉀食物概念不清 對低磷食物概念不清 熱量攝取約佔總熱量的50% 蛋白質攝取約佔總需要量的50% 血糖控制不良好 ASSESSMENT

  12. P (SOAP 1) 12 1. 鼓勵進食, 儘量把住院飲食吃完. 2. Meal plan 熱量: 2100Kcal/day 蛋白質: 85gm/day + LPF 50g 3.教導低鉀食物的選擇 4.教導低磷食物的選擇 5.建議SMBG PLAN

  13. 13 SOAP 2 2012/11/15 電話訪視 NUTRITION CARE

  14. S (SOAP 2) 14 目前體重為65Kg 有SMBG的習慣，會定時記錄,AC sugar都維持在110mg/dL左右. 醫生認為血糖控制良好，即將開始藥劑減量 血鉀，血磷也處正常值中 較易忽略晚點 目前，太太料理三餐 水分攝取的情況 覺得與自己之前的飲食型態有落差，正嘗試改變中 SUBJECTIVE

  15. S (SOAP 2) 15 SUBJECTIVE

  16. O (SOAP 2) 16 身高=172.0cm, 體重=65Kg, BMI=21.97 , 標準體重=65.1Kg estimated energy requirement=2000-2250kcal/day estimated protein requirement=85gm/day OBJECTIVE

  17. A (SOAP 2) 17 不足! 豆魚肉蛋:1ex 不足! 主食:1ex 不足! 主食:1ex LPF:50gm ASSESSMENT

  18. A (SOAP 2) 18 • 飲食遵從度: 佳 • 血糖控制良好 • 營養知識不清楚: 透析間水分與體重的關係 • 熱量攝取79%與蛋白質攝取84% ASSESSMENT

  19. P (SOAP 2) 19 • 鼓勵進食, 攝取至所需的熱量. • 早餐不足的一份豆魚肉蛋類,可選擇一份肉排補足. • 建議早餐攝取火腿蛋三明治的頻率,不要太高. • 鼓勵保持SMBG的習慣. • 解釋晚點的重要. • 建議把晚飯後的水果改至早餐與中餐間. • 鼓勵低鈉飲食.(例: 菜汁儘量不要,少吃加工食品) • 每日水分攝取量的注意.(維持兩次透析間乾體重不超過5%) • 複習低鉀低磷飲食原則. PLAN

  20. 20 SOAP 3 2012/11/17 電話訪視 NUTRITION CARE

  21. S (SOAP 3) 21 維持SMBG的習慣，有定時記錄， AC sugar依然維持在110mg/dL左右. 開始吃晚點的LPF和主食. 有固定的到洗腎中心洗腎.(W 2,4, 6) SUBJECTIVE

  22. S (SOAP 3) 22 SUBJECTIVE

  23. O (SOAP 3) 23 身高=172.0cm, 體重=65Kg, BMI=21.97 , 標準體重=65.1Kg estimated energy requirement=2000-2250kcal/day estimated protein requirement=85gm/day OBJECTIVE

  24. A (SOAP 3) 24 加了! 豆魚肉蛋:1ex 換了! 水果攝取時間 加了! 主食:1ex LPF 50gm ASSESSMENT

  25. A (SOAP 3) 25 • 血糖控制良好 • 配合度佳 ASSESSMENT

  26. P (SOAP 3) 26 • 維持現有的飲食內容設計. • 鼓勵保持SMBG的習慣. • 複習低鉀低磷飲食原則. PLAN

  27. 27 SUMMARY 熱量攝取改善 蛋白質攝取改善 體重變化情形 營養照顧改善情況

  28. 熱量攝取改善 28 住院飲食 2000 在家自備 熱量（Kcal/day） 在家自備 1750 1500 1250 1000 0 SOAP 3 SOAP 2 SOAP 1 出院後

  29. 蛋白質攝取改善 29 住院飲食 90 在家自備 蛋白質（gm/day） 在家自備 75 60 45 30 0 SOAP 1 SOAP 3 SOAP 2 出院後

  30. 體重變化情形 30 住院飲食 90 在家自備 在家自備 80 體重（Kg） 70 60 50 0 SOAP 1 SOAP 3 SOAP 2 出院後

  31. 營養照顧改善情況 31

  32. 32 THANK YOU

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