1 / 25

Szegedi Intenzíves Találkozó 2010.

Szegedi Intenzíves Találkozó 2010. Én így kezeltem… a szeptikus sokkot amniocentézis utáni szepszisben. Kránitz Katalin Zala Megyei Kórház AITO 2010. november 11-13. A történet kezdete…. B.K. 37 éves nő Kórelőzmény: belszervi betegség nem volt 2 spontán szülés

adrian-carter
Download Presentation

Szegedi Intenzíves Találkozó 2010.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SZINT 2010.11.11-13. Szegedi Intenzíves Találkozó 2010. Én így kezeltem…a szeptikus sokkot amniocentézis utáni szepszisben Kránitz Katalin Zala Megyei Kórház AITO 2010. november 11-13.

  2. SZINT 2010.11.11-13. A történet kezdete… B.K. 37 éves nő Kórelőzmény: belszervi betegség nem volt 2 spontán szülés gyógyszert rendszeresen nem szedett gyógyszerérzékenység nem ismert. Jelen ellátás: 2009.04.09.: szülészet-nőgyógyászat dg.: grav. s. 16 genetikai javaslatra, anyai életkor miatt: transzabdominális amniocentézis - szövődménymentes beavatkozás (?)

  3. SZINT 2010.11.11-13. A folytatás… 2009.04.10. déli, majd esti órákban ismétlődő láz 18 óra: láz miatt nőgyógyászati észlelés antibiotikum: ampicillin/sulbactam iv. 22 óra: hasi UH: a hasban, kismedencében szabadfolyadék nincs halott magzat vetélés indítása 22.30 óra:antibiotikum váltás: carbapenem (meropenem) 1 gr. iv. előtte haemokultúra levétele 23.15 óra: ITO átvétel

  4. SZINT 2010.11.11-13. ITO felvételi státusz Gyenge, elesett állapot Bőr: száraz, meleg Oedema, icterus, cyanosis nincs Mérsékelten tachycard, ritmusos szívműködés, Fr.: 100-110/min. RR: 90/45 Hgmm, légzésszám: 32/min Alhas: mérsékelten nyomásérzékeny Tudat: megtartott, GCS: 15

  5. SZINT 2010.11.11-13. A folytatás… 2009.04.11. 02.15-03.15 óra Urgens műtét: hysterectomia uterus, magzatvíz bűzös (bakteriológiai mintavétel) Preoperatíve + intraoperatíve: masszív volumenbevitel (krisztalloid + kolloid) 5 egység TCT suspensio 3 egység FFP keringés támogatás noradrenalinnal

  6. SZINT 2010.11.11-13. Posztoperatív ellátás • masszív volumenpótlás • keringéstámogatás: noradrenalin + dopamin perfuzorban • metabolikus acidózis ismételt korrekciója • gépi lélegeztetés (Dräger Evita XL – SIMV, PEEP:9-18 vcm, FiO2: 0,5-0,6-1) • antibiotikum: carbapenem (meropenem 3x1 gr 3x2 gr. iv.) • kombinált iv. fájdalomcsillapítás • gyomornyálkahártya védelem • további vvt, TCT pótlás

  7. SZINT 2010.11.11-13. Posztoperatív monitorozás, beavatkozások • CVP mérés • laboratóriumi vizsgálatok • folyadékháztartás (bevitel, ürítés) • invazív RR monitorozás • légzési paraméterek, vérgáz • a posztoperatív 5. órától: invazív haemodinamikai monitorozás: PiCCO • a posztoperatív 12. órától: anuria miatt haemodialízis kezelés

  8. SZINT 2010.11.11-13. Szervi elégtelenségek progressziója • A posztoperatív 12. órától: • keringés: növekvő vasopressor igény steroid • légzés: növekvő PEEP, FiO2 igény mellkas rtg.: ARDS • ismételt korrekciót igénylő metabolicus acidózis • anuria, progrediáló veseelégtelenség • csökkenő TCT szám (korrekcióra mérsékelt emelkedés) Progrediáló szeptikus állapot, szeptikus sokk A postoperatív 14. órától: Aktivált Protein C: 24 µg/kg/óra (13,2 ml/óra) 96 órán keresztül

  9. SZINT 2010.11.11-13. Laboratóriumi vizsgálatok APC indítása: 17.00-tól

  10. SZINT 2010.11.11-13. A folytatás… Posztoperatív 2. nap: kamrafibrilláció 5 alkalommal defibrillálás Posztoperatív 4. nap: anemizálódás APC leáll Hasi CT: intraabdomiális haematoma Reoperáció: haematoma evakuáció A posztoperatív 12. órától az APC folytatása

  11. SZINT 2010.11.11-13. Mikrobiológiai vizsgálatok • haemokultúra 04.10. 21.45 óra: Escherichia coli általános érzékenységgel • magzatvíz Escherichia coli Enterococcus faecalis (kontamináció) • hasüregi váladék Aerob, ill. anaerob kórokozó nem tenyészett ki. • egyéb további vizsgálati minták: Aerob, ill. anaerob kórokozó nem tenyészett ki. Terápia: carbapenem folytatása.

  12. SZINT 2010.11.11-13. További ellátás • Tartós gépi lélegeztetés szükségessége mellett a 11. ellátási napon percután tracheostomia 27. ellátási napon gépi lélegeztetés megszüntethető • PiCCO monitorozás 14 napig • Haemodialízis kezelés 23 alkalommal • kezelés során adott vérkészítmények: 18 egység választott vvt szuszpenzió 61 egység TCT koncentrátum 4 egység FFP Lassú, fokozatos állapot javulás.

  13. SZINT 2010.11.11-13. PCT értékek alakulása ng/ml

  14. SZINT 2010.11.11-13. További mikrobiológiai vizsgálatok • bronchus váladék (04.20.) Candida albicans (sok telep) • centrális canül (04.22.) Enterococcus faecium szignifikáns katéter kolonizáció • haemokultúra (04.25.) negatív • száj sebe – bőr (04.27.) MRSA törzs • mellkaspunktátum (04.28.) negatív • érkatéter centrális (04.28.) negatív • bronchus váladék (04.29.) Proteus mirabilis MRSA Acinetobacter Baumanii MACI • haemokultúra (05.11) negatív

  15. SZINT 2010.11.11-13. Antimikróbás terápia • carbapenem (meropenem) 10 napig (04.10-19.) • fluconasol 14 napig (04.22-05.05.) • vancomycin 10 napig (04.27-05.06.) • mupirocin lokálisan a száj sebére • A szeptikus tünetek javultával további szisztémás antimikróbás kezelést nem tartottunk indokoltnak.

  16. SZINT 2010.11.11-13. Az ellátás befejezése • A beteg szeptikus tünetei regrediáltak, • 05.07-től szisztémás antimikróbás kezelést nem kapott. • 40 napos ITO kezelés után Infektológiára helyeztük át. • Ottani ellátása során perzisztáló hőemelkedések. • kontroll hasi UH, CT: szervülő hematómák • átmeneti ismételt carbapenem kezelés • MRSA irányú kontroll: orr, garat negatív. • A beteg további 11 nap után otthonába távozott.

  17. SZINT 2010.11.11-13. Amniocentézis és szepszis A genetikai okból végzett amniocentézis • biztonságos, alacsony szövődmény rátájú beavatkozás (beleértve az infekciókat is) • anyai komplikáció gyakorisága > 1/1.000 beavatkozás • súlyos komplikációk: • burokrepedés • direkt magzatsérülés • infekció • terhesség megszakadása • szepszis, szeptikus sokk: extrém ritka (irodalomban 6 közölt eset) • egy fatális kimenetel: E.coli szepszis, következményes ARDS, DIC miatt 49 órával az amniocentézis után Ayadi et al 1998.

  18. SZINT 2010.11.11-13. Amniocentézis és szepszis Infekció okai • leggyakrabban ismeretlen • fertőzött műszerek (?) • intakt burok mellett 5 % a szimptomatikus aszcendáló fertőzés Goldstein et al 1990. • bélen áthatoló punkció Kezelés • korai, agresszív antibiotikum kezelés • uterus kiürítése (a 6-ból 2 esetben uterus eltávolítás) Tebes et al Fetal Diagn Ther 2005; 20:463-464.

  19. SZINT 2010.11.11-13. Szepszis: beszéljünk róla ismét… • Miért? • Mert világszerte emelkedik a szepszisben megbetegedettek száma • USA: évente kb. 750.000 megbetegedés szepszis incidenciája 1979-ben: 82,7/ 100.000 lakos 2000-ben:240,4/ 100.000 lakos Szalka, Infektológia 2009; 335 • Spanyolország: szepszis incidenciája: 104/ 100.000 lakos kórházi mortalitás: 20,7 % szeptikus sokk incidencia: 31/ 100.000 lakos mortalitás 45,7 % Esteban et al. Crit Care Med 2007; 35(5):1284-9. • Mert a költségek tetemesek 2000-ben Európában a szepszis teljes kezelési költsége 7,6 billió $ USA-ban 16,7 billió $ Ferrer et al. 2010. Barcellona

  20. SZINT 2010.11.11-13. Megbeszélés I. A szepszis kezelésének alapvető eleme az adekvát antimikrobás terápia. A hatékony antimikrobás terápia késése rontja a gyógyulási esélyeket, a szepszis előre haladtával a halálozás mintegy 20 %-al nő. A kezdő antimikrobás terápia hatástalansága 20-30 %-al növeli a halálozás valószínűségét. A súlyos szepszis, szeptikus sokk diagnózisának megállapítása után az antibiotikum terápiát egy órán belül el kell kezdeni. Az empirikus antimikróbás kezelés előtt mikrobiológiai vizsgálat céljából mintavétel (haemokultúra vagy egyéb minta) vétele szükséges. Surviving Sepsis Campaign 2008

  21. SZINT 2010.11.11-13. Megbeszélés II. APC kezelés mérlegelendő, ha: • a súlyos, szepszishez vezető infekció forrása megfelelően kontrollált - sebészi feltárás, góctalanítás megtörtént - a hatékonynak tekinthető antibiotikum kezelés megkezdődött • kettő, vagy több szervrendszer működészavara áll fenn • az optimális terápia ellenére nincs javulás a beteg állapotában • még nem alakultak ki irreverzibilis szervkárosodások • a beteg életkilátásai jók (alapbetegséghez társuló várható élettartam > fél év)

  22. SZINT 2010.11.11-13. Megbeszélés III. Az APC súlyos szepszisben csökkenti a halálozást, és javítja a klinikai kimenetelt. (2B-2C) Crit Care Med 2008; 36(1:296-327) A protokollok rendszeres ismertetése, oktatása, a rendszeres, ellátók körében végzett tréningek a halálozás további csökkenéséhez vezethetnek. Micek et al Crit Care Med 2006; 34(11:2707-13)

  23. SZINT 2010.11.11-13. Összegzés • Invazív beavatkozás utáni lázas állapot fel kell hívja a figyelmet infekciós szövődmény lehetőségére (klinikum + laborvizsgálatok). • A gyors diagnózis és időben kezdett terápia javítja a beteg életkilátásait. • Az intenzív terápia fegyvertára (folyamatos észlelés, invazív hemodinamikai monitorizálás, stb) segíti a terápia irányítását. • A mikrobiológiai eredmények értelmezésében, értékelésében az intenzív terapeutának segítséget nyújt az infektológus, mikrobiológus tapasztalata.

  24. SZINT 2010.11.11-13. A történet vége… „Csoda Húsvéttól Pünkösdig” A 40 napos intenzív ellátást „átvészelve” betegünk eredeti munkakörében dolgozik.

  25. SZINT 2010.11.11-13.

More Related