Structuur electronische medisch dossier

1. Structuur electronische medisch dossier L Pas , P Piette, E De Clercq Working Group Structuration SUPPORTED BY FED MIN HEALTH BELGIUM

2. Beheersfuncties • Journaal • SOEP • Vakjes systeem • Antecedenten • Leefwijze • Zwangerschapsdossier • Diabetesdossier • POMR • Probleemlijst • Episode registratie

3. DPRS1&2 • Pas Leo co-chair WVVH • PiettePhilippeASBL Hop Gilly • StrobbeJohan WVVH • VerbraeckDésiré SSMG • Vandenberghe A CUH charleroi • Steenackkers J GOAL • Verbeke marc RUG • RolandMichel CUMG-ULB • DevliesJos Datasoft • De ClercqEtienne co-chair SESA UCL

4. 1 Patient + 1 Agent + 1 Contact STOMACH PAIN S REPEAT PRESCRIPTION HT Epigastric location Exacerbation meals O BP : 146 / 82. HR : 76 / min, reg. (EXCLUDE) ULCER A (TREAT) Hypertension Fibroscopie ANTACID Dietetic advice P Beta-blokker 1 /d

5. Proposal for Belgian EPR architecture

6. Proposal for Belgian EPR architecture

7. 1 Patient + 1 Agent + 1 Contact S REPEAT PRESCRIPTION HT STOMACH PAIN BP : 146 / 82. HR : 76 / min, reg. Epigastric location Exacerbation meals O A (EXCLUDE) ULCER (TREAT) Hypertension Fibroscopie ANTACID Dietetic advice Beta-blokker 1 /d P Subcontact 1.1 Subcontact 1.2

8. Proposal for Belgian EPR architecture

9. NORM for Belgian EPR architecture in GP

10. 7 Basic concepts per patient record

13. Daily routine = journal + link HE

15. Structuring = subcontacts link through approach to linked to HE

16. Begin van de episode Gezondheids- probleem/ diagnose Interventie/ zorgproces Ervaren gezondheidsprobleem Ervaren behoefte aan zorg Contactreden Tweede contact van dezelfde episode Gezondheids- probleem/ diagnose Interventie/ zorgproces Contactreden

17. Hoe zou U • De gezondheidsproblemen registreren die vóór de presentatie van de klachten optraden ? • Horen de problemen voor het tweede contact van de zorg episode tot deze episode? • Hoe zou U ze noteren ?

18. Doordenkers • Stopt een zorg episode als de problemen stoppen ? • Is er een andere reden waarom een zorg episode stopt ? • Hoe weet je dat in een dossier ? • Hoe moet je dat als arts aangeven ? • Kan het dossiersysteem dat zelf ? • Hoe wordt het einde van een probleem aangegeven ? • Zie je een relatie tussen episode en probleemlijst ?

19. Episode : time view of 1 health element + related services Problem list at consultation le 11.10.95 dépression corticothérapie R96 asthme T90 diabète Reason for encounter X11 menopause fracturehip obesity T82 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Adapted from M.Bainbridge & M Roland & M Jamoule

20. Structuur

21. Health Care Element– Zorg Element : Can be defined by any item in the patient record describing the patient’s state of health and for which something is (has been) done by a health professional. A Health Care Element is addressed by at least one service. A Health Care Element is related to one defined patient and to one specific problem (item). Most of the time, this problem (item) can be identified by a diagnosis, by a patient’s complaint, a risk factor, a life condition, …

22. Health CARE Elementattributes • 1 patient + 1 “problem” • Label(s) • date start • date end • index gravity, of certitude, … • actif/inactif • etc.

23. Problems versus HCE • Problem = any issue specifically flagged as problem • Active or inactive • WAT IS VERSCHIL TUSSEN INACTIEF PROBLEEM EN ANTECEDENT ? • Health care element =any issue for which the health care provider does (did) something (provided/s a service)

24. Verschil tussen HCE en Diagnose ?Is elke diagnose een HCE ?Is elk HCE een diagnose ?Hoe wordt een HCE geidentificeerd?Als een patiënt met een klacht komt en U stelt een diagnose, verandert dan het HCE? Zo ja , hoe ?

25. Period • Interval of time Examples • Phase : acute phase, remission • also regroupings of episodes care for a specific problem linked to specific health element and 1-n approaches • Event : hospitalisation

26. Episode : time view of 1 health element + related services Problem list at consultation le 11.10.95 dépression corticothérapie R96 asthme T90 diabète Reason for encounter X11 menopause fracturehip obesity T82 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Adapted from M.Bainbridge & M Roland & M Jamoule

27. HOSPITLISATION 31/12/96-15/1/1998 embolie R93 dépression P76 corticothérapie R96 asthme T90 diabète Reason for encounter X11 menopause fracturehip obesity T82 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Adapted from M.Bainbridge & M Roland & M Jamoule

28. Vragen • Maak probleemlijst op moment van opname • Maak een ontslagbrief : wat moet erin ? • Hoe moet de huisarts de embolie noteren? • Is dit een zorgepisode voor hem ? • Is er relatie tussen fractuur, embolie en depressie ? • Als hoeveel health care elementen noteren we dit ? • Hoe geven we de relatie aan met het schema structuur ? • Hoelang gaat de zorgepisode door

29. View View = presentation of data and different characteristics visualising a care concept such as : antecedents problemlist episodelist laboratory data hospital results …

30. Health Agent – Zorgverstrekker : Professional (or group of professionals) responsible for the content of a Health Approach. A Health Agent is a service producer. One health agent can have one to many providers

31. Health Approach - Zorgaanpak : Encompasses all what has been done by one Health Agent with a specific objective within one Health Care Element.

32. Health Approach - Zorgaanpak : Encompasses all what has been done by one Health Agent with a specific objective within one Health Care Element.

33. Vragen • Voorbeelden van health approaches ? • Wordt de reden waarom een onderzoek gedaan wordt vaak genoteerd ? • Kan men dossier bijhouden zonder HA te noteren ? • Ken je verschillende manieren uitdrukken van HA ?

34. Contact Any interaction between a professional and the EPR, with or without an encounter. It includes at least one service (i.e. it adds something to the EPR). A contact is related to only one Health Agent.

35. Subcontact – Sous-contact – Deelcontact : Part of a contact dedicated to one and only one Health Approach. It includes all the services of a contact related to the same Health Care Element. It could be structured following the “SOAP” topics

36. Subcontact – Sous-contact – Deelcontact : Part of a contact dedicated to one and only one Health Approach. It includes all the services of a contact related to the same Health Care Element. It could be structured following the “SOAP” topics

37. Subcontact – Sous-contact – Deelcontact : Part of a contact dedicated to one and only one Health Approach. It includes all the services of a contact related to the same Health Care Element. It could be structured following the “SOAP” topics

38. Service – Service – Dienst : Recording (data entry) into the EPR of information related to any activity or process performed by the health professionals. Any data in the EPR is introduced through a service. A service is related (directly or indirectly) to only one Health Agent. A service may be related to several subcontacts (of the same contact), and thus to several Health Approaches (of a same Health Agent) and to several Health Care Elements (of a same patient).

39. STEL VOOR HOE JE MET DIT MODEL SOEP REGISTRATIE ZOU OPZETTEN ? • WAAR ZOU JE ‘S’ plaatsen in het schema? • WELKE KENMERKEN HEEFT ‘S’

40. Attributs : essential / descriptiveUML model development • Begin date / end date • Severity … • Subjective = service identification of RFE and anamnesis • Objective / ASSESSMENT / Planning • Post procedures : scheduled not planned = approach related

42. Voorbeelden van actief dossier beheer • Bewaking medicatie interacties • Nagaan Therapietrouw • Planningschema en actieve opvolging • Flagging van risico’s, gedragingen • Overzichtslijsten of registers • Audit

43. Actief beheer vergt voor de bewerking van gegevens : • zoekfunctie • Klasseerfunctie • herrangschikken Hiervoor zijn meerdere oplossingen: * aparte vakjes of velden * standaard noteren/coderen van : handelingen , evaluaties en planning * indexeren van essentiële structuurconcepten

44. ACTIEF BEHEER PRAKTIJKPOPULATIE : • VERHUIZEN & STERFTE • FAMILIE & WOONVERBANDEN ? • LABOVERSLAGEN • ANDERE VERSLAGEN • ARCHIVERING • BEVEILIGING • UITWISSSELING • REACTIEF : SOEP • PROACTIEF : PSOE • PROBLEEMLIJST Activering/desactivering • KWALITEIT ZORG : AUDIT

45. U heeft in het verleden de vaccins in het journaal genoteerd op een niet gestandaardiseerde manier. • Hoe kan U de vaccinatie systematisch aanpakken ?

46. FLAGGING Het opvallend ruiteren van een dossier voor een bepaald • Risiko • Gedrag • Opvolging

47. LIJSTEN Opstellen van een overzichtslijst van patiënten die een bepaalde zorg nodig hebben Bv. • Geslacht & leeftijdsregister • Uitstrijkjes register • Fail safe mechanisme • Kaartenbak recall systeem • Diabetes Mellitus register

48. Opdracht Een nieuwe maatregel wordt genomen : slechts wanneer een diabetes mellitus patiënten met HBA1C boven 7 elk jaar bij de oogarts een oogdrukmeting laat nemen krijgen ze een lasertherapie voor retinopathie terugbetaald. U wenst de betrokken diabetes patiënten hiervan op de hoogte te stellen. • Hoe gaat U dit aanpakken ?

49. Nieuwe functies ivm samenwerking eerste lijn: • Kwaliteitsbewaking (LOK,WIV projecten) • Registratie spoedgevallen en communicatie bevolkingswacht (kringerkenning) • Clinimetrie (zorgplannen) • IOGA of Farmaco therapeutisch overleg • Electronisch voorschrift ? • Signalisatie overdraagbare aandoeningen ? • Dispensatie vaccins (gezondheidsinspectie) ? • Surveillance (peilprakijken)?

50. Concept 1 EMD oplossing 3 ...