医保 就医、结算流程和注意事项 医保办

1. 医保就医、结算流程和注意事项 医保办

2. 已发社保卡参保人员到具备持卡结算条件的医院就医已发社保卡参保人员到具备持卡结算条件的医院就医

3. 医保门、急诊就医和结算流程 • 医保住院类就医和结算流程 • 注意事项

4. 一、医保门、急诊就医 结算流程

5. 医 保 种 类 城镇职工

6. 2009年社保卡实施

7. 挂 号 1、已发卡的参保人员到定点医院就医时，必须持社保卡、《北京市基本医疗保险手册》和北京市卫生局规定使用的《北京市地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。 2、挂号室审核社保卡和《医保手册》是否一致，扫描社保卡上的信息，如患者享受红名单，可以按医保挂号，诊疗费4元（其中2元定额纳入报销范围，2元患者个人负担）。 3、如患者不享受红名单，由挂号室负责联系计算机中心专门负责人，查明原因，患者不可以按医保挂号。

8. 就 医 • 1、参保人员就医时要主动出示社保卡，医生要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》，造成违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。 • 2、医生要使用“费别”为医保的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到“急三慢七”。否则医保基金不予支付。

9. 就 医 • 3、逐项填写各项内容，字迹清楚，书写规范，机打处方必须有医生签名。 • 4、诊断及病情摘要与用药相符。 • 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。 • 6、“毒麻药品”使用“毒麻处方”，急诊应使用急诊处方。 • 7、对于反复来开药的患者，注意查看历史开药记录，不要重复开药。

10. 结 算 • 1、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用时，计价结算结果写入社保卡。 • 2、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。 • 3、医院为参保人员出具机打的“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”，加盖医院收费章，急诊应加盖急诊章。 • 4、检查、治疗费用明细可以机打或手写，也可为科室收费明细。 • 5、机打明细不需要加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字并加盖收费章。

11. 数据上传 • 1、医院计算机中心专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 • 2、对于入库成功数据，医院可打印《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》，并向医院所属区县经办机构进行费用申报。

12. 转 诊 • 1、参保人员因病情需要转诊治疗的，医院医生开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，医院医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。 • 2、参保人员办理转诊手续后，在转入医院发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。

13. 二、医保住院就医 结算流程

14. 1、住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床1、住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床 2、患者首次持社保卡办理住院类业务时，由医院核对《医保手册》与医疗保险信息系统待遇信息是否一致，不一致的要认真查找原因，准确录入个人历史待遇，完成登记，并在《医保手册》首页书写“社保卡启用”字样，加盖医院结算用章。

15. 普通住院

16. 入院登记 • 1、住院处必须在患者入院当日使用社保卡为其进行入院登记，如患者在红名单内可按医保入院，并留下患者的社保卡，交医保办公室留存。如患者不在红名单内不享受医保待遇，按公费入院（但要按医保政策给予治疗），全额结算，到区县手工报销。 • 2、医院使用社保卡为患者办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。

17. 就 医 • 1、患者住院期间，医生要严格按照物价和医保的要求合理检查、合理治疗、合理用药。 • 2、自费项目要及时与患者签订《自费协议书》。 • 3、出院通知书一式两份，要将患者住院期间的所有诊断写全。 • 4、如是外伤患者，病历和出院通知书上要写清外伤原因。 • 5、出院日期以患者离院日期为准。

18. 转 院 • 患者因病情需要转院治疗的，医院医生开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，患者到医院医保办办理审批手续，医院应及时为患者办理结算。

19. 结 算 • 1、患者出院时先到医保办留联系电话就可离院，待接到电话通知结帐时，带押金条到医保结算窗口结算，结算结果写入社保卡中。 • 2、医院应为患者出具机打专用收费票据（住院类）和“北京市医疗保险住院费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。 • 3、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。

20. 急诊留观

21. 1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理，医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理，医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。 • 2、结算时必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据和“北京市医疗保险住院类费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。 • 3、出示急诊留观证明，说明患者留观原因，并标明留观起止日期。

22. 门诊特殊病

23. 审 批 • 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的，首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前，患者应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。

24. 就 医 • 1、医保办为患者做特殊病登记，核对个人历史记录，留存社保卡，为患者建门诊特殊病病历。 • 2、医生根据病情开处方和检查治疗单，并书写特殊病病历。 • 3、患者到医保办审验处方和检查单，加盖“特殊病”章。 • 4、患者持盖有“特殊病”章的单据到收费处划价，再到医保办加盖“医疗保险专用章”。

25. 结 算 • 1、医保办将患者特殊病费用进行输入结算并将结算结果写入社保卡。 • 2、给患者出具机打有“门诊特殊病”字样到门诊收费单据和“北京市医疗保险住院类费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。。 • 3、“住院类费用结算单”上要写明“费用发生时段”。 • 4、肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时，医院提供“北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者结算明细表”。

26. 数据上传

27. 医院医保办每日向区县医保中心上传住院类业务信息，向区县进行费用申报。医院医保办每日向区县医保中心上传住院类业务信息，向区县进行费用申报。

28. 三、注意事项

29. 医保三大目录库的维护 • 1、自费药品和医保药品都要维护在药品目录库中，保证准确无误，由药剂中心负责。 • 2、自费检查治疗项目和自费的材料，如门诊已开展使用并收费，必须维护在诊疗库中，由经济管理科和器材科负责 • 3、所有门诊涉及到的服务设施项目，必须维护在服务设施库中，由经济管理科负责。

30. 红名单 及时更新“享受医保待遇人员名单” 由于医保专用网络无法连通造成无法更“新红名”单时，应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”，同时拨打96102进行断网备案，保证费用正常结算 红名单未及时更新前，原“红名单”可以继续延用 　　事后区分网络无法连通责任，如由医疗机构原因造成，医保基金不予支付。

31. 入院登记 持卡参保人员首次入院 ☆参保人员：同时出示“社保卡”和“医疗手册 ☆定点医疗机构：核对手册记录和后台调出的待遇信息是否一致，不一致查找原因；准确录入个人历史待遇，书写“社保卡启用”字样，加盖结算用章 ☆以后参保人员的费用分解以此次录入为准

32. 入院登记撤销

33. 　　参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算　　参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算 转 院

34. 特殊病首次审批 ★未持“社保卡”办理过特殊病种审批的，首次持“社保卡”进行门诊特殊病种或住院治疗前，参保人员应先持“社保卡”和“医保手册”到区县经办机构更新“社保卡”内信息。

35. 已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件的医院就医已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件的医院就医

36. 普通门（急）诊、急诊留观 • 1、医院依据社保卡采集有关信息，并上传医疗费用明细。 • 2、医院为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，患者按原有流程进行医疗费用申报。

37. 住院、门诊特殊病 • 医院留存患者《医保手册》《病历手册》和社保卡，按原流程办理费用结算和申报。

38. 未发社保卡参保人员到医院就医仍按原流程办理未发社保卡参保人员到医院就医仍按原流程办理

39. 谢 谢！