A magas vérnyomás és gyógyszeres kezelése

1. A magas vérnyomás és gyógyszeres kezelése Huszár Judit Biológia Msc 2010

2. Vérnyomás • Az artériás középnyomás értékét két tényező befolyásolja: • A) perctérfogat (függ: 1. a vénás visszaáramlás nagyságától 2. a szívizom kontraktilitásától) • B) perifériás keringési ellenállás (befolyásolják: 1.adrenerg mechanizmusok 2.renin-angiotenzin rendszer 3.vazopresszin 4.kortikoszteroidok 5.vazodilatator mechanizmusok)

3. Vérnyomás regulációja fiziológiás körülmények között

4. A vérnyomás idegi szabályozása • Fő központ: nyúltvelőben elhelyezkedő vasomotor centrum • Aktiválója elsődlegesen a vér CO2 tartalma(CO2 konc. emelkedése, O2 hiány értónus fokozódás vérnyomás-emelkedés) • Az impulzusokat vasomotor idegek szállítják és adják át az érfal izomzatának • Az értónus idegi szabályozása reflexes szabályozás • Az érrendszerben ún. reflexogén area ismeretes, amelynek adekvát ingere a vérnyomás, amit spec. nyomásérzékeny receptorok (pressor receptorok )fognak fel

5. A vérnyomás idegi szabályozása • Az aortaív-reflex pressor receptorai a nervus depressor végződései • A sinus caroticus-reflex az ún. sinusideg pressor receptoraiban keletkező ingerületek nyúltagyi feldolgozása alapján működik. • E két rendszer közös feladata a vérnyomás megfelelő szinten tartása, hatásuk azonban nem terjed ki a szív, az agy és a vese saját véredényeire

6. A vérnyomás idegi szabályozása • Bainbridge-reflex pressor receptorai a jobb pitvar és a nagy vénák falában vannak(vagus-tónus csökken, szívfrekvencia fokozódik) • A mechanoreceptorokon kívül a kemoreceptoroknak is nagy szerepe van, amik az O2 hiányra érzékenyek.

7. Az érrendszer kettős beidegzésű (szimpatikus és paraszimpatikus) • A véredényszűkítő (vasoconstrictor)rostok általában szimpatikus eredetűek (kivéve a szívkoszorúereket, amik erre a hatásra tágulnak) • A véredénytágító (vasodilatator) rostok főként paraszimpatikus eredetűek. • A III., VII., IX., és X. agyideg viszi ezeket az impulzusokat.

8. A szimpatikus receptorok eloszlása, funkciói

9. A szimpatikus receptorok eloszlása, funkciói

10. Adrenerg mechanizmusok

11. Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

12. Az érfal vérnyomásszabályozó hatása • Az erek belső felszínén lévő endothelium értágító anyagot, nitrogén-monoxidot termel. • A NO elősegíti az erek tágulását, elősegíti a sejtek működését, javítja az életfontosságú szervek vérellátását. • Ha az endothelium károsodik, csökken az értágító- és emelkedik az érszűkítő anyagok termelődése.

13. Magas vérnyomás (hipertenzió, hipertónia)

14. A magas vérnyomáshoz vezető mechanizmusok

15. Hipertenzió formái • A) a kórosan magas vérnyomással járó állapotok többségében a kiváltó és fenntartó okok ismeretlenek = primer, esszenciális hipertónia • B) az esetek kisebb részét képezik a más alapbetegséghez csatlakozó hipertenziók= szekunder szimptómás hipertenzió: • Vese eredetű(renális) • Belső elválasztású mirigyek működészavara okozta(endokrin) • Szív-érelváltozások okozta(kardiovaszkuláris) • Idegi eredetű(neurogén) • Gyógyszerek okozta(iatrogén)

16. Esszenciális hipertónia • Az esszenciális hipertónia természetes lefolyása • Esszenciális hipertónia húszéves kor alatt, illetve ötvenéves kor felett ritkán jelentkezik. Az öröklõdés és környezeti hatások következtében létrejövõ betegség általános folyamatát az alábbi szakaszokra bonthatjuk. • 1. Hipertóniát megelőző időszak: általában 0-30 éves korig fordul elõ, amikor a szervezet a stresszre és a fizikai aktivitásra fokozott, a szokásos vérnyomás-emelkedést meghaladó vérnyomással válaszol, jellemzõ továbbá a felsõ testfél elhízása és a magasabb szívfrekvencia. A vérnyomásértékek nyugalomban normálisak. • 2. Korai esszenciális hipertónia: általában 20-40 éves kor között jelentkezik, a vérnyomás már a hipertóniás tartományba esik. Az esetek egy részében a vérnyomás visszatér a normális értékre. • 3. Kialakult esszenciális hipertónia: általában 30-50 év között alakul ki, érkomplikációk, célszerv-károsodások jelennek meg, fokozott a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség, illetve a halálozás.  

17. Renális hipertenzió • A) renovascularis hipertenzió (veseartéria veleszületett vagy szerzett beszűkülése következtében) • B) parenchimás vesebetegséghez kapcsolódó • http://video.about.com/highbloodpressure/Renovascular-Hypertension.htm

18. Endokrin hipertenzió • A) mellékvesevelő daganata miatt az extrém fokú katekolaminszekréció fokozott adrenerg stimulációhoz vezet és ez okoz hipertenziót • B) Cushing-szindrómában az aldoszteron- és kortizolhiperszekréció Na+ és vízretenciót, ebből következően az extracelluláris-, és plazmatérfogat jelentős növekedését okozza • C) hipertireózis is emelkedett szisztolés vérnyomáshoz vezet a pulzustérfogat növekedése miatt ( a pajzsmirigyhormonnak az adenil-cikláz-cAMP rendszerre kifejtett hatása fokozza a szívizom kontraktilitását)

19. Kardiovaszkuláris hipertenzió • Leggyakoribb oka a nagy artériák arterioszklerózisa • További okok: • -coarctatio aortae (aortaszűkület) • -aortainszufficiencia (aortabillentyű elégtelensége) • -hiperkinetikus szindrómában a szív béta-adrenerg receptorainak fokozott érzékenysége miatt • -teljes AV blokk

20. Neurogén hipertenzió • Encephalitishez, poliomyelitishez, tallium-,ólom-, szénkéreg-mérgezéshez, beriberihez társulhatnak. A perctérfogat és a perifériás ellenállás emelkedése egyaránt szerepelhet létrejöttükben.

21. A főbb vérnyomást (PTF-ot és/vagy a TPR-t) csökkentő mechanizmusok a szervezetben 1/ az ún. magasnyomású baroreceptor mechanizmus, amely a vérnyomás emelkedésének (carotis sinus és aortaív baroreceptorok) hatására csökkenti a szimpatikus vazokonstriktor tónust, valamint negatív chrono- és inotróp hatású; 2/ sóterhelés utáni csökkent szimpatikus idegi aktivitás; 3/ csökkent reninszekréció, angiotenzin I és angiotenzin II képzés és aldoszteron elválasztás a veséken átáramló vér nyomásának (artériás nyomás) emelkedése, valamint fokozott sófelvétel hatására; 4/ fokozott nitrogén monoxid, prosztaglandin, bradykinin, kallidin, vagy renomedullaris lipid (valamennyi anyag értágító és diuretikus hatású) szintézis a vérnyomás és az erek endotheliumán ható nyíróerő (a vér áramlási sebessége - perctérfogat) emelkedésekor; 5/ fokozott atrialis natriuretikus peptid (ANP, nátriuretikus és diuretikus, valamint értágító hatású) elválasztás a vérnyomás (vagy a vértérfogat) emelkedésekor; 6/ a vérnyomásemelkedésre (intrarenalis hidrosztatikus nyomás növekedésére) kialakuló fokozott renalis Na+- és vízürítés, amely az intravascularis térfogat gyors csökkentésével csökkenti a PTF-ot és ezzel a vérnyomást. Az egyes hormonális tényezők hatását lokális koncentrációik és specifikus receptoraik funkciója együtt határozza meg.

22. A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése • 1. keringő vér mennyiségének csökkentésével ható szerek • 2. értágító hatású szerek

23. Kalcium-antagonista szerek • A kalcium döntő szerepet játszik az izmok működésében. Az erek falában lévő simaizomsejtek összehúzódása érösszehúzódást hoz létre és így nő a vérnyomás. A simaizomsejtek összehúzódásához szükség van kalciumra, amely a kalciumcsatornákon át áramlik be az izomsejtbe. A kalcium-antagonisták ezeket a csatornákat zárják el, megakadályozzák a kalciuminonok sejtbe jutását, kalcium hiányában pedig értágulat jön létre, ennek következtében csökken a vérnyomás. • A Ca-antagonisták hatásukat az L-típusú kalciumcsatorna alfa1 alegységének három vagy több pontja egyikéhez való kötődés útján fejtik ki. • Pl. Tenox Presid Lomir Lincil Cordaflex Corinfar Nifedipin Baypress Unipress Diltan Dilzem

24. Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre hatók • A) ACE gátlók (pl. Lotensin, Tensiomin, Coverex) • B)angiotenzin II. receptorhoz való kötődését akadályozó szerek (pl. Atacand, Teveten, Aprovel, Diovan)

25. Vízhajtók (diuretikumok) • Keringő vér mennyiségének csökkentésével hatnak pl. Furon, Furosemid

26. Alfa-1-adrenerg-receptor blokkolók • A perifériás alfa-1-adrenerg-receptor blokkolók a posztszinaptikus alfa-1-receptor katecholaminok okozta aktivációját gátolják, ezáltal arteriolás és venulás dilatációt okoznak. A perifériás rezisztencia csökkenése a perctérfogat lényes változása nélkül következik be, amelynek hátterében a preload és a reflexes szimpatikus stimuláció csökkentése áll. • A kifejezetten jó vérnyomáscsökkentõ hatás mellett a szelektív perifériás alfa-1-receptor blokkolók emelik a HDL, és csökkentik az LDL cholesterin szintet, valamint növelik az inzulin-érzékenységet. • Pl. : Huma-Prazin, Minipress, Cardura-Uro

27. Béta adrenerg blokkoló szerek • A hatvanas években vezették be a klinikai gyakorlatba az első, nem szelektív (béta-1 és béta-2- receptort is blokkoló) úgynevezett első generációs készítményt. Mivel a tüdőben találhatók a béta-2 receptorok, a nem szelektív béta-blokkolók azokat is gátolják, így ezek alkalmazása krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek esetén nem javasolt. • Pl. Sandonorm • A nyolcvanas évek elején forgalomba kerültek a második generációs, szelektív (kardioszelektív) béta-1-blokkolók. Pl. Nebilet, Bisogen, Lokren • Majd nem sokkal később már megjelentek az ún. harmadik generációs szerek is, melyek mind a béta- mind az alfa-receptorokat gátolják, így értágító hatásuknak köszönhetően még erélyesebb vérnyomáscsökkentő hatással rendelkeznek. • A néhány éve bevezetett legújabb béta-blokkoló készítmény újdonságot jelent a béta-blokkolók között is. Az erős béta-1 szelektivitással rendelkező receptor-blokkoló készítmény, jellegzetes egyedi tulajdonsága az, hogy stimulálja az érbelhártya nitrogén-monoxid (NO) szintézisét, s ezáltal érellazító (vazodilatatív) és antioxidáns tulajdonsággal is rendelkezik. • A béta-blokkolók közös tulajdonsága tehát, hogy a béta-receptorok gátlása révén, a szimpatikus idegrendszer idegvégződéseiben felszabaduló adrenalin, noradrenalin hatását mérséklik, így hatásukra csökken a szívfrekvencia, a balkamra-telődés, a szívösszehúzódás mértéke, a szimpatikus tónus, és ezen hatások eredményeképpen a vérnyomásunk is csökken.

28. Direkt szimpatikus hatást gátló szerek • A központi idegrendszerre és az ún. perifériás antiadrenerg rendszerre ható szerek értágító hatása mind az artériás, mind a vénás rendszeren az ún. posztszinaptikus alfa-1-receptorok bénító hatásán keresztül érvényesül, gátolva a katekolaminok érszűkítő hatását. • Ma már ritkán használják az ilyen típusú szereket.

29. Források • SH atlasz: Élettan • Nagy István-dr. Nyilas Károly: Az ember biológiája és egészségtana • Dr. Hársing László (szerk.):Kórélettan • Ádám György-Fehér Ottó (szerk.): Élettan biológusoknak • Braunwald-Fauci-Kasper-Hauser-Longo-Jameson (szerk.) Belgyógyászati kézikönyv • Dr. Barna István: Kalciumcsatorna blokkolók in: Családorvosi Fórum 2010.augusztus • Dr. Barna István: Hipertóniások könyve • Dr. Barna István: Magas vérnyomás • Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2: 27–32 (1997) / HIPERTÓNIA • http://physiology.elte.hu/eloadas/kiegtanar_elettan/ker_szabalyozas_2009.pdf • http://sunrise.sote.hu/htsz/losoncz.htm • http://www.termeszetvilaga.hu/kulonsz/k001/rosivall2.html • www.mnsza.hu