CASO CLÍNICO: SESIÓN STROKE

1. CASO CLÍNICO: SESIÓN STROKE Flores Rico Sandra Gabriela Dr. Roger Carrillo Mezo

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre: JMMB • Edad: 93 años • Estado civil: Viudo • Religión: Católica • Originario y residente: México DF. • Lateralidad: Diestro

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS • Vivienda: Medio urbano con todos los servicios. • Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. • Higiénicos: Adecuados. • Actividad Física: caminata 20-30 min diarios. • Tabaquismo: durante 50 años 6 a 8 al día IT 20 p/a. • Alcoholismo: ingesta social.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS • Tranfusiones: Negadas. • Alergias: Negado • Traumáticos: hernia discal en zona lumbar diagnosticada hace 3 años, le ocasiona dolor recurrente. • Cirugías: Colecistectomía hace 30 años

5. Médicos: • Bradicardia crónica por enfermedad del seno sin tratamiento o síntomas de bajo gasto. • Hipotiroidismo diagnosticado hace 6 años • Hipertensión arterial sistémica desde hace 6 años. • Medicamentos: Nifedipino, levotiroxina 75 mcg c/24h, propranolol 10 mg iniciado hace 3-4 días, ASA 100 mg c/24h, Lorazepam 100mg c/24h, Senósidos AB 2 tab c/24h, Ranitidina 150 mg c/8h.

6. PADECIMIENTO ACTUAL • Inicia el día de su ingreso, al encontrarse forrando cuadernos con disminución súbita de la fuerza muscular en antebrazo izquierdo. • Acompañado de disartria, de la cual no fue conciente el paciente. • El cuadro duró aproximadamente 30 minutos, con remisión completa de la sintomatología.

7. PADECIMIENTO ACTUAL • Al interrogatorio dirigido, tres días previos al ingreso, el paciente refirió agrafia con duración de aproximadamente 1 hr. • Así como, una caída en el baño una semana previa a su ingreso con impacto en el coxis. No refiere pérdida del estado de alerta.

8. Servicio de urgencias • TA 165/76, FC 48 FR 18 SO2 93%. • A la EF: • Paciente masculino de edad biológica similar a la cronológica, alerta, cooperador, orientado en las tres esferas. Adecuada coloración de tegumentos, con mucosas bien hidratadas.

9. Cráneo y cuello: • Sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas normorreactivas. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones ni soplo carotídeos, no IY. • Tórax y abdomen: • Adecuada entrada y salida de aire, no se integra síndrome pleuropulmonar. • Rs Cs rítmico, disminuidos en intensidad y frecuencia. No se auscultan soplos o chasquidos. • Abdomen sin alteraciones.

10. Extremidades: • Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar menos a 2 segundos.

11. EXPLORACION NEUROLOGICA • Funciones mentales conservadas. • Glasgow 15 puntos. • Nervios craneales • I No explorado • II FO Normal, AV normal, Campimetría por confrontación normal, colorimetría normal. • III, IV y VI Con MOC y Reflejos pupilares normales • V Sensibilidad facial normal, corneal y palpebral normales • VII Simetria facial • VIII Weber central, Rinne positivo bilateral y Scwabach normal. • IX y X Nauseoso y tusígeno normales • XI Normal • XII Lengua simetrica, sin movimientos anormales ni desviaciones en el piso de la boca y en protrusión.

12. 5/5 4/5 2+ 1+ F: respuesta plantar flexora Sensibilidad: todas las modalidades normal

13. RMN Imágenes

28. EVOLUCIÓN • Hb 16.2, Hcto 47.9, Pla 236, Leu 6.5, 56/25, Mg 2.4, Glu 87, BUN 22.6, Urea 48.3, Crea 0.86, AU 4.2, PT 6.2, alb 3.6, glob 2.6, Ca 9.0, P 3.71, Na 139, K 4.15, Cl 109, CO2T 26.0, BT 0.7, FA 79, TGP 28.1, TGO 20.1, DHL 174, Col 159, Tg 109, HDL 41.6, LDL 96, VLDL 21.8, LT 483, TP 12.2, TPT 30.0, • USG transcraneal: velocidades de flujo normales en arterias cerebrales medias, cerebrales anteriosl posteriores y oftalmcias , asi como la ciruclacion vertebral. Sin datos de vasoespasmo.

29. Tercer día de internamiento • TAC: No se demuestra aumento en el volumen de los hematomas, el izquierdo crónico, y el derecho agudo. • Es egresado por evolución favorable a su domicilio.