1 / 53

Sairaalainfektiot ja moniresistentit mikrobit

Sairaalainfektiot ja moniresistentit mikrobit. Infektiolääkäri Ville Lehtinen Päijät-Hämeen keskussairaala 4.5.2013. Esityksen sisältö. MRSA ESBL Muut resistentit gramnegatiiviset sauvat Tartuntojen torjunta. Moniresistenttien mikrobien kantajien hoitojaksot PHKS 2007-2012.

alair
Download Presentation

Sairaalainfektiot ja moniresistentit mikrobit

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sairaalainfektiot ja moniresistentit mikrobit Infektiolääkäri Ville LehtinenPäijät-Hämeen keskussairaala 4.5.2013

  2. Esityksen sisältö MRSAESBLMuut resistentit gramnegatiiviset sauvatTartuntojen torjunta

  3. Moniresistenttienmikrobienkantajienhoitojaksot PHKS 2007-2012

  4. Moniresistenttienmikrobienkantajienhoitopäivät PHKS 2007-2012

  5. Staphylococcus aureus • Yleinen ja merkittävä patogeeni, joka voi aiheuttaa vakaviakin infektioita myös aiemmin terveelle ihmiselle • Ihmisetovatstafylokokkienluonnollinenreservoaari • N. 30% väestöstä on SA:npitkäaikaiskantajia • N. 30% lyhytkestoisiakantajia • Infektioidenkirjolaaja • Iho- ja pehmytkudosinfektiot • Bakteremia ja sepsis • Osteomyeliitti ja septinen artriitti • Pneumonia • SA sepsikseenliittyyedelleenmerkittäväkuolleisuus n. 20%

  6. Metisilliiniresistenssi • Metisilliiniresistenssi välittyy mecA geenin välityksellä • mecA-geeni koodaa rakenteeltaan muuttunutta PBP2’:a, jonka affiniteetti betalaktaameille on alentunut • mecA-geeni sijaitsee kasettikromosomi-perheessä, joka sisältää geenien horisontaaliseen siirtoon tarvittavia entsyymejä • MecA-geeni välittää resistenssin kaikille betalaktaameille (penisilliinijohdokset, kefalosporiinit, karbapeneemit) • MecA-geeni johtaa nopeasti moniresistenttien kantojen syntyyn, resistenssiongelma metisilliinille herkillä SA:lla vähäinen

  7. Taudinaiheuttamis- ja leviämiskyky • MRSA ei ole virulentimpi kuin tavanomainen S. aureus • MRSA ei aiheuta vakavampia infektioita • Osa MRSA-kannoista epideemisiä • voivat jäädä pitkäaikaisesti (=endeemisesti) sairaalan tai hoitolaitoksen mikrobiflooraan • Leviämiskykyä ei voida ennustaa

  8. MRSA diagnostiikka • Kliinisestä näytteestä tutkitaan oksasilliini-herkkyys • Alentunut herkkyys varmistetaan MIC-testillä • MRSA-screen= muuttuneen PBP2’ osoitus • MecA-geenimääritys PCR:llä varmistaa MRSA-kannan. • MRSA-epäilyssä ja seulonnassa selektiivinen MRSA-viljely • Suora ja rikastusviljely • MRSA-screen • MecA-geenimääritys • Kaikki MRSA-kannat tyypitetään KTL:ssä

  9. MRSA:n torjuntatoimet tarpeellisia • MRSA:n leviämisen rajoittaminen on mahdollista • Vankomysiini infektioiden hoidossa teholtaan heikompi, suurentunut mortaliteetti • Vankomysiinille resistenttien kantojen ilmaantuminen • MRSA-kannat usein resistenttejä muillekin mikrobilääkkeille • MRSA lisää sairaalainfektioiden määrää • MRSA aiheuttaa lisäkustannuksia • MRSA voi jäädä endeemiseksi

  10. MRSA:n hoito • MRSA-kantajuus ei ole koskaan syy estää potilaan tarvitsemaa hoitoa • Potilas tulee leikata/hoitaa teho-osastolla • Huolehdittava MRSA-positiivisuuden ilmoittamisesta ja merkinnöistä • Poliklinikoilla tavanomaiset varotoimet • Osastolla hoidetaan kosketuseristyksessä yhden hengen huoneessa

  11. MRSA-kantajuuden hoito • Onko kantajuuden hoito tarpeellista tai mahdollista? • Avohoidossa ei useimmiten tarvetta hoitaa • Sairaalahoidossa olevat potilaat, leikkaukseen tulevilla ja terveydenhuollon työntekijöillä • Nenäkantajuus: mupirosiinivoide 7-10 vrk • Laajempi kantajuus: kaksi po. lääkettä ja mupirosiini, hoidon kesto 7-14 vrk • Jos vaikea ihosairaus, kolonisoituneita haavoja tai vierasesineitä kantajuuden hoito ei useinkaan onnistu, voidaan pyrkiä lyhyeen kantajuuden vähentämiseen • Desinfiointiaineet

  12. MRSA-positiivinenhoitohenkilökunta • Tarkistetaankäsienkunto • Käsihygienianohjaus • Kantajuuspyritäänhoitamaanaktiivisesti • Hoitohenkilökuntavoiyleensäjatkaatyössäänkantajuudenhoidonajan • Vain mikälikäsi-ihottuma tai laajojaihorikkeymiäkäsissäsiirtomuuhuntyöhön, kunneskäsientilanneparantunut • Vaikeideninfektioidenriskierittäinpieni

  13. MRSA-kantajuuden riskitekijät • Riskiryhmiä: kr. ihosairaudesta kärsivät, insuliinidiabeetikot, dialyysipotilaat, iv.-huumeiden käyttäjät • Pitkittynyt sairaalahoito • Aiempi mikrobilääkehoito • Runsas potilasvaihto • Kontakti MRSA-kantajaan • Vaikeat perussairaudet • Henkilökunnan vähyys

  14. MRSA:n leviäminen • Leviää sairaalan sisällä käsien välityksellä • Yleensä kantajuus tilapäistä (tunteja) • Ihorikkeymien yhteydessä kantajuus voi olla pitkäkestoista • Hoitohenkilökunnan kantajuuden merkitys epidemioissa vähäinen

  15. MRSA:n leviämisen ehkäisy • MRSA:n varhainen tunnistus seulonnan avulla • MRSA-positiivisen potilaan hoito kosketuseristyksessä • MRSA-seulonta aikaisemmin MRSA-positiivisille uusien sairaalahoitojaksojen yhteydessä • MRSA-kantajuuden mahdollinen hoito

  16. Uusi MRSA-löydös osastolla • Potilas siirretään yhden hengen huoneeseen kosketuseristykseen • Potilasasiakirjoihin merkitään tieto MRSA-positiivisuudesta • Käsihygienia!! • Potilaalle opetetaan käsihygienia • Selvitetään onko MRSA levinnyt • Seulotaan ainakin potilaan huonetoverit • MRSA-kantajan huonetoverit kohortoidaan paikkatilanteen salliessa • MRSA-altistuksesta merkintä potilasasiakirjoihin • Informoidaan jatkohoitopaikkoja MRSA-altistuksesta

  17. MRSA-epidemia • Epidemia= toisiinsa liittyviä tapauksia >1 • Asiantuntijan johdolla • tehostetaan torjuntatoimia • hoitohenkilökunnan koulutus • MRSA-kantajat ja altistuneet kohortoidaan, mahdollisuuksien mukaan myös hoitohenkilökunta • Seulotaan kaikki osaston potilaat ja harkinnan mukaan hoitohenkilökunta

  18. MRSA tilanne Päijät-Hämeessä Vuonna 2012 ei laajempia epidemioita, yksittäisiä ryvästymiä. Suurin osa tapauksista yksittäisiä satunnaisia löydöksiä. MRSA tyypit erilaisia Ei vakavia MRSA infektioita

  19. Yhteenveto • MRSA:n leviämisen rajoittaminen on mahdollista • Oleellista on nopea MRSA-kantojen tunnistaminen ja torjuntatoimien käynnistäminen

  20. Gramnegatiivisten bakteerien resistenssi • Huomattavasti monimuotoisempi kuin grampositiivisella puolella • Betalaktamaasien tuotanto • Betalaktamaasit • ampC kefalosporinaasit • ESBL • Karbapenemaasit • Effluksipumput • Bakteerin soluseinämän läpäisevyyden muutokset (alentunut permeabiliteetti) • Mutaatiot antibioottien kohde-entsyymeissä (esim. fluorokinolonit) • Lääkkeitä inaktivoivat entsyymit (esim. aminoglykosidit)

  21. Resistentit gramnegatiiviset bakteerit Ville Lehtinen

  22. Gramnegatiivisten bakteerien resistenssi - käsitteitä • Multiresistant (MDR) • Kanta resistentti vähintään kolmelle eri mikrobilääkeryhmälle • Extensively/Extremelydrugresistant (XDR) • Kanta resistentti kaikille muille paitsi 1-2 mikrobilääkeryhmälle • Panresistant (PDR) • Kanta resistentti kaikille mikrobilääkeryhmille

  23. ESBL • Extended Spectrum Beta-Lactamase • Suolistoperäisten gramnegatiivisten sauvabakteerien tuottama entsyymi • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae • Muut Klebsiella-lajit • Sijaitsee liikkuvassa geneettisessä yksikössä plasmidissa • Resistenssigeeni voi siirtyä kannalta toiselle tai jopa bakteerilajilta toiselle • Pilkkoo tärkeimpiä infektioiden hoitoon käytettyjä mikrobilääkkeitä • Kannat resistenttejä kaikille kefalosporiineille, penisilliini-johdoksille, myös betalaktamaasi-inhibiittori-yhdistelmille • ESBL-kannat usein multiresistenttejä

  24. E. Coli ESBL 2008 -2011 (EARSS)

  25. ESBL Päijät-Hämeessä

  26. Kosketuseristyksen tarve PHKS Ville Lehtinen

  27. Kosketustartunnan merkitys - ESBL • Päijät-Hämeessä alueellinen epidemia (OIVA) • 25/29 (86%) CTX-M-9 • 21/25 kontakti terveyskeskuksen vuodeosastolle • 20/21 samanaikainen hoitojakso => tartuntaketju • 4/29 (14%) CTX-M-1 • Jakauma erilainen kuin muualla Suomessa • Suomessa 2 aiempaa selvitystä • Helsinki 2004-2005 • Varsinais-Suomi 2007-2008 • CTX-M-1 75 % • CTX-M-9 20% • Pulssikenttäanalyysissä alustavasti yksi valtaklooni, joka levinnyt => kosketustartunta • Klonaalinen leviäminen alueella => epidemia Ville Lehtinen

  28. Karbapenemaaseja tuottavat kannat • Useita karbapeneemeja pilkkovia entsyymejä (VIM, KPC, NDM) • 1990-luvun alussa P. aeruginosa kannoissa • 1996 Klebsiellapneumoniae (KPC) • 2000-luvun alussa epidemia New York + New Jersey • Alueen sairaaloissa KPC endeeminen edelleen • KPC K. pneumoniae ST 258 • Klonaalinen leviäminen • 70% USA:n karbapenemaasi + kannoista ST 258 • Epidemioita Israel, Kolumbia, Kreikka, Italia, Puola, Ranska, Intia, Norja, Ruotsi, Kiina, Puerto Rico, Argentiina, Belgia ja Brasilia • Usein kannat herkkiä vain tigesykliinille ja kolistiinille, molemmille resistenttejä kantoja kuvattu

  29. Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36

  30. Karbapeneemeille resistentit Klebsiella kannat 2011

  31. KPC- K. pneumoniae kannat mikrobilääkeherkkyys JAC 2009; 64: 1102–1110

  32. Resistentit Pseudomonasaeruginosa- kannat • Pseudomonasaeruginosa jo luonnostaan resistentti useimmille antibiooteille • Voi kehittää resistenssiä kaikille antibiooteille • Myös hoidon aikana • Usein useita resistenssimekanismeja • Betalaktamaasit (ampC, ESBL, karbepenemaasi) • Ulkomembraanin läpäisevyys • Efflux-pumput • Useimmiten leviää kosketustartuntana • Ympäristö

  33. Resistenssin kehittyminen hoidon aikana Laboratorion VASTAUS: (27.01.07 10.07/LAAMAR)AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti PIPERTAT R KEFTATSI S TOBRAMYS R SIPROFLO R IMIPENEE S MEROPENE S AMIKASIN S KEFEPIIM I KOLISTII 2 S Laboratorion VASTAUS: (24.04.07 09.13/KIISAL)AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti PIPERTAT R KEFTATSI S TOBRAMYS R SIPROFLO R IMIPENEE R MEROPENE R AMIKASIN S KEFEPIIM I KOLISTII 2 S Saksassa sappipankreatiitti, jonka jälkeen intra-abdominaaliset absessit. Pitkä tehohoito Saksassa ja pidempi jatkohoito Suomessa. Laboratorion VASTAUS: (16.10.07 09.39/ESKEI)AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti PIPERTAT R KEFTATSI R TOBRAMYS R SIPROFLO R IMIPENEE R MEROPENE R AMIKASIN S KEFEPIIM R KOLISTII R ATSTREON R

  34. Pseudomonas aeruginosa resistenssitilanne 2008 Suomi Kreikka http://www.rivm.nl/earss/database/

  35. PHKS sairaalassa osastolla olleiden potilailta eristettyjen P. aeruginosa kantojen- resistenssi

  36. Kosketustartunnan merkitys – Pseudomonasaeruginosa • Teho-osastolla seulonta IMP-R P. aeruginosa • 300 IMP-R P aeruginosa • 149/300 (49,7%) todettiin P. aeruginosan hoidon aikana • 46/149 (31%) sama PFGE kanta ja yhtä aikaa hoidettavana =>transmissio • 28/149 (19%) sama PFGE kanta kuin sairaalaan tullessa todetulla IMP herkällä kannalla => resistenssin kehittyminen hoitojakson aikana Ville Lehtinen The Journal of Infectious Diseases 2009; 200:900–5

  37. Resistenttien kantojen tunnistaminen ja löytäminen • Suurin riski liittyy ulkomailta tuleviin sairaalapotilaiden siirtoihin • PHKS: ulkomailta siirtyvä potilas • MRSA-seulonta • VRE-seulonta • ESBL-seulonta + karbapenemaasitestaus tarvittaessa • Kantojen määrän ollessa vähäinen kosketustartunta ensisijainen leviämistapa • Kosketuseristys • Käsihygienia Ville Lehtinen

  38. Eristyksen ja varotoimien tarkoitus ja keinot Potilaan eristämisellä ja potilaan hoidossa käytettävillä varotoimilla pyritään estämään mikrobien tarttuminen infektoituneista tai kolonisoituneista potilaista toisiin potilaisiin tai työntekijöihin ja katkaisemaan tartuntatiet Tässä voidaan käyttää seuraavia keinoja: Käsien desinfektio – perustekniikka tartunnan torjunnassa. Toimintatavat – työjärjestys, neulojen terävien välineiden käsittely, puhdistus ja desinfektio ym. Suojainhoito (barrier nursing) – käytetään suojaimia kuten käsineitä, instrumentteja, esiliinaa, silmäsuojusta ja suu-nenäsuojusta estämään tartuntaa. Tilaeristäminen – eri huoneeseen, huoneen osaan tai eri osastolle. Ilmanvaihtojärjestelyt – estetään ilmatartuntaa eristyshuoneesta siellä asioivaan henkilökuntaan tai sairaalan muihin tiloihin.

  39. Tavanomaiset varotoimet Varotoimet Ilmaeristys Pisaraeristys Kosketuseristys

  40. Tavanomaiset varotoimet Tavanomaisia varotoimia suositellaan noudatettavaksi jokaisen potilaan hoidossa noudatetaan aina riippumatta siitä, onko potilaalla infektio tai onko hänen vastustuskykynsä heikentynyt. edustavat hyvää hoitokäytäntöä ovat perusta joissain erityistilanteissa tarvittaville eristystoimille. Keskeiset tavanomaisten varotoimien osa-alueet: Käsien desinfektio Suojainten käyttö Työskentelytavat Pisto- ja viiltovahinkojen torjunta Tutkimus- ja hoitovälineiden oikea käyttö

  41. eristyskäytännöt

  42. Eristyskäytännöt

  43. Eristystarpeiden kasvu • Moniresistenttien mikrobien lisäksi eristystarve useissa tilanteissa ja taudeissa • Esim. tuberkuloosi, oireiset gastroenteriitit, norovirus, C. difficile, runsaasti erittävät märkäiset haavat yms., resistenteille mikrobeille altistuneet, ulkomailla sairaalahoidossa olleet jne. • Todellinen eristyshuoneiden tarve lienee arviolta ainakin kaksinkertainen resistenttien mikrobien kantajuuteen verrattuna • PHKS: eristyspotilailla n. 8000 eristystä vaativaa hoitopäivää/ vuosi (=21 potilasta jokaisena päivänä) • Jatkuva kasvutrendi

  44. Miksi eristyksessä yhden hengen huone? Suomalaisissa ja kansainvälisissä suosituksissa kosketus-, pisara- ja ilmaeristysohjeissa suositus yhden hengen huoneista Miksi tavanomaiset varotoimet eivät riitä?

  45. Käsihygienian toteutuminen • Käsihygienia toteutuu parhaimmillaankin ad 70%:sti hoitotilanteissa • Erillinen huone moninkertaistaa tilaisuuden käsihygienian toteuttamiseen potilaiden välillä • PHKS: • Osastojen kulutuksen perusteella käsihuuhdetta käytetään merkittävästi liian vähän • 2 potilaskontaktia/ tunti yhtä hoitohenkilön työtuntia kohden • Syyt: kiire, käsihuuhteen sijoittaminen kauas työpisteestä, asenteet, mallit jne…

  46. Potilashuoneiden kontaminoituminen (MRSA) • MRSA potilaiden eristyshuoneista ympäristönäytteissä • 269/502 (53.6%) pinnoilta otetuistä näytteistä oli MRSA positiivisia • 70/250 (28%) ilmanäytteistä oli MRSA positiivisia • Mitä lähempää potilasta näytteet olivat otettu, sitä todennäköisempää kontaminaatio oli. • Kannat tyypitettiin ja valtaosa oli identtisiä potilaan MRSA kannan kanssa

  47. MRSA potilaan ympäristö huoneiden siivouksen jälkeen Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 July ; 29(7): 593-599

  48. Kontaminoituneet alueet huoneissa Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 July ; 29(7): 593-599

  49. Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat ja huonesijoitus • Riski leviämiseen huoneen edeltävältä potilaalta teho-osastolla oli suurentunut huolimatta siivouksesta potilaiden välissä • MDR P. aeruginosa: riski saada tartunta oli kaksinkertainen (RR 2,09) • MDR A. Baumannii: riski saada tartunta oli nelinkertainen (RR 4,2) • ESBL ei riskin suurentumista • Pintojen ja ympäristön merkitys tärkeä myös gramnegatiivisilla sauvoilla, mutta ei ehkä ESBL E. coli?? Clin Microbiol Infect. 2011 Aug;17(8):1201-8.

More Related