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Kosuke Tsutsumi et al. Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Octobre 2013

Analyse des facteurs de risque de récurrence après résection curative des Tumeurs NeuroEndocrines du Pancréas ( PNETs ) bien différenciées d’après la nouvelle classification. Kosuke Tsutsumi et al. Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Octobre 2013.

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Kosuke Tsutsumi et al. Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Octobre 2013

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  1. Analyse des facteurs de risque de récurrence après résection curative des Tumeurs NeuroEndocrines du Pancréas (PNETs)bien différenciéesd’après la nouvelle classification KosukeTsutsumi et al. Japanese Society of Hepato-Biliary-PancreaticSurgery Octobre 2013 24/07/2014 Vanbrugghe Charles

  2. Introduction • 1-2% de l’ensemble des tumeurs pancréatiques • Potentiel de malignité faible • Meilleur taux de survie postopératoire à long terme que les tumeurs exocrines du pancréas MAIS • La récurrence existe • L’histoire naturelle de la maladie est mal connue et difficile à prévoir.

  3. Introduction (2) • La classification de l’OMS 2010 • Tumeurs neuroendocrines grade 1 (NETG1) • Tumeurs neuroendocrines grade 2 (NETG2) • La classification OMS 2010 se base uniquement sur le statut prolifératif(index mitotique et Ki67) • ET il existe une controverse quant au fait que le grade histologique ne soit déterminé que par le statut prolifératif • pour l’évaluation du potentiel de malignité des « PNETs ». • Les carcinomes neuroendocrines peu différenciés dans la classification OMS 2010 présentent des récidives précoces et un mauvais pronostic c’est pourquoi la stratégie thérapeutique est différente de celle des autres PNETs. • NET G1 et G2 représentent une grande partie des PNETs et ont un bon pronostic à long terme.

  4. Classification OMS 2010 (PNETs)

  5. Introduction (3) • Taux de récurrence pour les PNETs incluant les carcinomes neuroendocrines (NECs) : 21-42% MAIS • Taux de récurrence pour les PNETsbien différenciés (NETG1 et NETG2) (NECs exclus) : pas clair. • Objectif : • évaluer la validité de cette classification OMS 2010 • déterminer les facteurs de risque de récurrence des PNETs en se basant sur les données clinicopathologiques incluant le nouveau système de classification histologique

  6. Matériel et méthode • Etude rétrospective • 2 centres Japonais • 1987 - 2011 • 75 patients : résection chirurgicale pour « PNETs » • 5 exclus • 3 pour maladie non résécable : métastases hépatiques multiples • 1 carcinome adénoneuroendocrine mixte • 1 NET G1 associé à un cancer de la vésicule biliaire • 70 patients • Aucun cas de NECs • « Stadification » sur la base de l’index de prolifération de la classification OMS 2010

  7. Matériel et méthode (2) • NET G1 • index mitotique < à 2 mitoses pour 10 champs • Et/ou • Ki67 < ou égal à 2 • NET G2 • Index mitotique entre 2 et 20 mitoses pour 10 champs • Et/ou • Ki67 entre 3 et 20%

  8. Matériel et méthode (3) • Toutes les tumeurs de moins de 20mm étaient limitées au pancréas => stade T1 • Tous les cas M1 avaient des métastases hépatiques • Tous les cas de M1 ont eu une résection hépatique dans le même temps que la pancréatectomie

  9. Résultats • 33 tumeurs sécrétantes : • 24 insulinomes • 7 gastrinomes • 1 glucagonome • 1 somatostatinome • 37 non sécrétantes

  10. Procédures chirurgicales • En cas de PNETs avec • Signes d’envahissement • Adénopathies métastatiques • Métastases hépatiques • => Pancréatectomie et curage D2 • En cas de PNETS avec : • Tumeurs bénignes • Taille < 15mm • Absence de signes d’envahissement ou d’ADP métastatiques ou métastases • => énucléation ou pancréatectomie sans curage • Les autres cas : • => pancréatectomies avec curage D1 ou D0

  11. Suivi médian : 46 mois (1-278 mois) • 1 cas de décès pour PNET • 4 cas de décès pour autre pathologie • Survie sans récidive à 5 ans : 98% • 8 cas de récidives (incidence : 11,4%) • Délai entre résection et récurrence : 23 mois (3-147 mois) • 4 cas de récidive ganglionnaire • 1 cas de récurrence dans le pancréas restant

  12. DFS 5 ans : 88,7%DFS 10 ans : 82,3% DFS 15 ans : 68,6%DFS 5 ans NET G2 65,2% < DFS 5 ans NET G1 93% (p = 0,0089)

  13. Discussion • Les PNETs sont considérées comme ayant un faible potentiel de malignité, NEANMOINS quelques patients récidivent. • Il est difficile de prédire le comportement biologique en utilisant uniquement les constatations histologiques • => conséquence : les PNETs ne sont considérées malignes QUE lorsqu’elles sont associées à des métastases ou une récurrence. • HORS la classification OMS 2010 a pour objectif d’évaluer le potentiel de malignité des PNETs. • Certains auteurs considèrent donc que la classification OMS devrait justifier de travaux clinico-pathologiques supplémentaires pour être validée.

  14. Discussion (2) • L’objectif de l’étude était de démontrer l’intérêt de la classification OMS et d’étudier le risque de récurrence en fonction du grade histologique. • Cette étude confirme que : • Le grade histologique est un facteur prédictif de récurrence des PNETs • La classification OMS 2010 est un bon moyen d’évaluer le pronostic des PNETs • Certaines études ont démontré que l’expression du Ki67 mesurée par prélèvements cytologiques sous endoscopie avec aspiration à l’aiguille fine échoguidée (EUS-FNA)obtenait des résultats semblables aux prélèvements histologiques • Cette technique EUS-FNA devrait donc pouvoir fournir une indication préopératoire sur le type de résection à prévoir. • ATTENTION : hétérogénéité des tumeurs sur l’évaluation du Ki67 qui peut être source de « sous-diagnostic »

  15. Autres FDR de récurrence de PNETs • NEM 1 et NEC peu différenciées sont des facteurs indépendants d’augmentation du risque de récurrence. • Casadei et al : le ratio d’adénopathies métastatiques supérieur à 0.20 et un Ki67 > 5% sont prédictifs d’une récurrence pour les PNETs après résection curative. • Hamilton et al : taille de tumeur augmentée et Ki67 élevé sont corrélés à un risque accru de récidive et de diminution de la survie globale.

  16. Discussion (3) • Cette étude montre que : • grade histologique et envahissement périnerveux sont des fdr indépendant de récurrence après résection curative pour PNETs MAIS • Taille de la tumeur, • Envahissement vasculaire • Envahissement périnerveux • => controversés • => tous exclus de l’OMS 2010 • => aujourd’hui pas nécessaire pour la décision thérapeutique et l’évaluation du pronostic des PNETs.

  17. Biais et limites • Cette étude ne trouve pas de relation entre • métastases hépatiques et risque de récurrence • CAR petit échantillon de malades et durée de suivi faible • Seulement 8 cas de récurrence • CAR : exclusion des NECs et la sélection de PNETsrésécablede façon curative.

  18. Conclusion • Les 3 patients présentant des métastases hépatiques ont eu une résection non curative et un mauvais pronostic. • L’étude propose dans ces cas d’envisager une résection plus agressive. • Faire une surveillance plus rapprochée que 3-12 mois en cas d’invasion nerveuse ou de haut grade histopathologique • Proposition d’un traitement adjuvant en cas de PNETs. • AU TOTAL : • L’étude confirme la pertinence de la classification OMS 2010 • L’étude de l’invasion périnerveuseet du grade histologique sont des facteurs pronostics des PNETs bien différenciés.

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