DIAGNOSTYKA I TERAPIA ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH

1. DIAGNOSTYKA I TERAPIA ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH Dr n. med. Dariusz Juchnowicz Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku

2. Medycyna psychosomatyczna Kierunek w medycynie, który zajmuje się badaniem zależności pomiędzy biologicznymi a psychospołecznymi zmiennymi określającymi zdrowie i chorobę.

3. „Niemożliwe jest oddzielenie zdrowia ciała od zdrowia umysłu” Księga Hioba „Leczyć trzeba nie tylko ciało ale i duszę chorego” Hipokrates

4. Choroby psychosomatyczne Franz Alexander (1948) • nadciśnienie samoistne, • dychawicę oskrzelową, • wrzodziejące zapalenie jelit, • atopowe zapalenie skóry, • chorobę wrzodową, • nadczynność tarczycy, • gościec przewlekły postępujący.

5. Choroby psychosomatyczne c.d. większy udział w ich etiopatogenezie uchwytnych czynników socjopsychologicznych. (stres oraz określone cechy osobowości) • powstawanie • przebieg  • zejście

6. „Uraz psychiczny może spowodować większe spustoszenie w ustroju niż uraz fizyczny” Kępiński

7. SOMATYZACJA pewne zaburzenia somatyczne są wywoływane czynnikami natury psychicznej „mowa mózgu za pomocą narządów”.(Sakel)

8. KONWERSJA nieprzyjemne uczucia, spowodowane problemem czy konfliktami, których człowiek nie może rozwiązać, są przekształcane w objaw (zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)-F44).

9. nadrzędna funkcja O.U.N ·    obwodowy układu nerwowy, ·    układ autonomiczny, ·    hormonalny, ·    immunologiczny. • międzymózgowie-przysadka-nadnercza

10. mechanizm błędnego koła wzajemna indukcja •    zaburzeń emocjonalnych, •    zaburzeń układu endokrynno-wegetatywnego, • oraz zmian funkcji narządów.

11. Czynniki społeczne • utrata więzi uczuciowych, • utrata wartości, • utrata pozycji, • inne „istotne wydarzenia"

12. emocje ujemne • strach, • lęk, • panika, • przygnębienie, • rozgoryczenie, • wrogość.

13. drżenie pocenie się suchość w j. ustnej duszność kołatanie serca ból w klp zawroty głowy napięciowe bóle głowy krztuszenie się jadłowstręt nudności ból brzucha osłabienie fizyczne częste oddawanie moczu Objawy somatyczne lęku

14. wzbudzenie emocjonalne • wzrost stężenia katecholamin, • wzrost stężenia ACTH • kortykosterydów, • wolnych kwasów tłuszczowych, • trójglicerydów, • przyspieszenie OB, • obniżenie się poziom żelaza w surowicy.

15. Typ odpowiedzi fizjologicznej na dany bodziec • rodzaj, siła i czas trwania bodźca, • indywidualna tendencja do reakcji psychofizjologicznej ze strony konkretnego układu (sercowo-naczyniowego, oddechowego, mięśniowego), • aktualny stan fizycznego i psychiczny organizmu (cechy konstytucjonalne, cechy osobowości).

16. PODATNOŚĆ NA CHOROBĘ I STRES Podatność na chorobę konstytucjonalna słabość, która stanowi podłoże patologicznych zmian somatycznych.  klasyfikacja typów osobowości, które usposabiają do zachorowania na określoną chorobę psychosomatyczną (Flanders Dunbar) stres psychologiczna reakcja na istotne wydarzenia, czyli stresory (psychiczne, fizyczne, chemiczne, infekcyjne, metaboliczne).

17. ZESPÓŁ PODDAWANIA SIĘ stan emocjonalny, który jest psychologicznym następstwem silnych lub długotrwałych urazów psychicznych • poczucie braku nadziei i braku pomocy • brak zdolności znalezienia wyjścia z sytuacji, • subiektywne poczucie własnej niekompetencji, • skłonność do ponownego przeżywania doznanych strat • spadek zdolności do przeżywania nadziei i zaufania •  wypowiedzi typu: „tego już za wiele", „to nie do zrobienia", „nie dam rady", „nie wytrzymam", „rezygnuję

18. ALEKSYTYMIA ubogość słownictwa i niezdolność do werbalizowania wewnętrznych konfliktów, ·środowisko rodzinne, w którym nie dopuszczano do wyrażania uczuć. ·niedostateczne powiązanie czynności układu limbicznego (siedliska emocji) z czynnością kory półkul (w tym zwłaszcza ośrodka mowy) anatomicznego podłoża procesów intelektualnych. Lekarz, który chce skutecznie leczyć choroby psychosomatyczne nie może cierpieć na aleksytymię.

19. Skala Ponownego Przystosowania Społecznego. Thomas Holmes i Richard Rohe (1967) 43 ważne zdarzenia życiowe, którym przypisano od 11 do 100 punktów • śmierć współmałżonka (100 pkt.) • rozwód (73 pkt.) • separacja (65 pkt.) • kara więzienia (63 pkt.) • śmierć bliskiego członka rodziny (63 pkt.) • kontuzja lub choroba (53 pkt.) • ślub (50 pkt.)

20. Skala Ponownego Przystosowania Społecznego • wyrzucenie z pracy (47 pkt.) • pojednanie ze współmałżonkiem (45 pkt.) • przejście na emeryturę(45 pkt.) • ciąża (40 pkt.) • problemy seksualne (39 pkt.) • zmiana częstotliwości kłótni ze współmałżonkiem (35 pkt.) • Istotne osiągnięcie osobiste (28 pkt.) • konflikt z szefem (24 pkt.) • wakacje (13 pkt.)

21. Zaburzenia czynnościowe (nerwice narządowe lub wegetatywne) • zasadniczą, a często jedyną uchwytną przyczyną są czynniki psychiczne. Leczeniem z wyboru w tych chorobach jest psycho- i socjoterapia oraz psychofarmakoterapia.

22. choroby psychosomatyczne organiczne • (psychosomatozy) są to zaburzenia, w których na skutek dłużej utrzymujących się zmian czynnościowych dochodzi do wtórnych uszkodzeń morfologicznych narządów. Czynniki psychospołeczne są w tych przypadkach jednym z wielu czynników etiopatogenetycznych, a psychoterapia i psychofarmakoterapia są ważnym uzupełnieniem odpowiedniego leczenia „somatycznego".

23. F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) • Brak zaburzeń somatycznych, które mogłyby wyjaśniać występowanie objawów. • Uchwytna przyczyna psychologiczna

24. F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) c.d. • F44.0 Amnezja dysocjacyjna • F44.1 Fuga dysocjacyjna • F44.2 Osłupienie dysocjacyjne • F44.3 Trans i opętanie • F44.4-F44.7 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu i czucia

25. DYSOCJACYJNE ZABURZENIA RUCHU I CZUCIA F44.4-F44.7 • Dysocjacyjne zaburzenia ruchu (F44.4) Niedowłady, porażenia, zaburzenia koordynacji ruchów, drżenie lub trzęsienie, dysfonia, afonia. • Drgawki dysocjacyjne (F44.5) • Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego (F44.6) – ślepota, głuchota, utrata węchu.

26. Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoform disorders) (F45) • skargi na objawy somatyczne • domaganie się kolejnych badań, mimo ich negatywnych wyników i zapewniania przez lekarzy o braku fizycznych podstaw do występowania objawów.

27. zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją) (F45.0) • częściej u kobiet • zaczynają się we wczesnym okresie życia dorosłego • rodzinne występowanie • prosi o leczenie celem usunięcia dolegliwości, przy tym często nie przestrzega zaleceń lekarskich nadużywającleków

28. kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych: • A.Skargi na różne i zmienne objawy somatyczne, których nie można wyjaśnić występowaniem żadnej wykrywalnej choroby somatycznej. Utrzymywanie się tych skarg przez okres co najmniej 2 lat. • B. Skoncentrowanie się na objawach, prowadzące do ponawiania kolejnych konsultacji lub badań. Ewentualnie samodzielne, uporczywe przyjmowanie leków. • C.     Uporczywe odrzucanie zapewnień lekarzy o braku adekwatnej, fizycznej przyczyny tych somatycznych objawów.

29. kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych • D.  Występowanie w sumie sześciu lub więcej objawów z poniższej listy, należących do co najmniej dwóch oddzielnych grup:

30. kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych • Objawy żołądkowo-jelitowe 1) ból brzucha, 2) nudności, 3) uczucie wzdęcia lub wypełnienia gazami, 4) niesmak w ustach lub obłożony język, 5) skargi na wymioty lub odbijanie się pokarmów, 6) skargi na częste lub luźne stolce albo na płynną wydzielinę z odbytu,

31. kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych • Objawy sercowo-naczyniowe 7) krótki oddech mimo braku wysiłku, 8) bóle w klatce piersiowej, • Objawy moczowo-płciowe 9) dyzuria lub skargi na częste oddawanie moczu, 10)nieprzyjemne wrażenia w obrębie narządów płciowych lub wokół nich, 11)skargi na niezwykłą lub obfitą wydzielinę z pochwy,

32. kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych • Objawy skórne lub bólowe 12)plamistość lub zmiana zabarwienia skóry, 13)pobolewania kończyn, rąk lub stóp, stawów, 14)nieprzyjemne wrażenia drętwienia lub swędzenia.

33. kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych: • B.   Wykluczenie występowania objawów wyłącznie podczas którejś z postaci zaburzeń schizofrenicznych (F20-F29), zaburzeń afektywnych (F30-F39) lub zaburzeń lękowych w postaci napadów lęku (F41).

34. zaburzenia hipochondryczne (F45.2) • zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania u niego jednej lub liczniejszych, poważnych i postępujących chorób somatycznych. • zwraca uwagę na obecność poważnej choroby leżącej u podłoża objawów, a domagając się kolejnych badań, oczekuje określenia lub potwierdzenia charakteru choroby.

35. zaburzenia hipochondryczne (F45.2) • duża zmienność skarg, oraz przewlekły i zmienny stopień niesprawności. • z jednakową częstością u mężczyzn i kobiet, • bez cech rodzinnego występowania • trwałe (co najmniej 6 miesięcy) • obawiają się przyjmowania leków i związanych z nimi objawów ubocznych

36. Uporczywe bóle psychogenne (F45.4) •    przeżywanie bólu mimo braku wyraźnego bodźca, •    lokalizacja bólu nie odpowiada zwykle stosunkom neuroanatomicznym, •   często trudno go w ogóle zlokalizować, •   jest niezwykły (niepodobny do bólu somatycznego). •   Często też stwierdza się związek między stresem czy konfliktem psychologicznym a wystąpieniem lub nasileniem bólu.

37. Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach (F54) obejmuje psychologiczne czynniki wpływające na stan fizyczny. przykłady chorób: •    dychawica oskrzelowa, •    zapalenie skóry i wyprysk, •    choroba wrzodowa, • błoniaste zapalenie jelita grubego, •    wrzodziejące zapalenie jelita grubego •    pokrzywka.

38. Skutki zaburzeń pod postacią somatyczną • Nadużywanie systemu medycznego • Zbędna diagnostyka • Zbędne uzależniające „leczenie” • Spadek aktywności i wydolności zawodowej • Izolacja społeczna • Nadużywanie alkoholu i leków • Depresja • Samobójstwa

39. Korzystne zmiany w organizmie pod wpływem czynników psychologicznych • Wizualizacja-ciężkie choroby somatyczne • Bofeedback – kontrola funkcji wegetatywnych (nadciśnienia) • Pozytywne myślenie • Rozszerzanie możliwości fizycznych - medytacja, koncentracja, hipnoza - mnisi buddyjscy, swobodne nurkowanie

40. Leczenie zaburzeń pod postacią somatyczną KOMPLEKSOWA PSYCHOTERAPIA- • Kontakt terapeutyczny –wysłuchanie, zrozumienie, gotowość niesienia pomocy • Wyjaśnić psychologiczne podłoże zaburzeń uzyskanie przez pacjenta wglądu i zrozumienia mechanizmów powstawania zaburzeń. NIE – „nic panu nie jest”, „to tylko nerwica”, „to pańska wyobraźnia” • Uwzględnić sytuację psychospołeczną – choroba jako element homeostazy w rodzinie

41. „Jeżeli chory po rozmowie z lekarzem nie poczuł się lepiej to znaczy, że rozmawiał ze złym lekarzem” Bechterieiew

42. Leczenie zaburzeń pod postacią somatyczną c.d. PSYCHOFARMAKOTERAPIA • Leki anksjolityczne • Leki przeciwdepresyjne • Leki neuroleptyczne • Efekt placebo

43. Poprawa współpracy z pacjentem • Informacja na temat choroby • Informacja o leku • Informacja o objawach ubocznych • Uprzedzić o krótkoterminowej terapii i ryzyku uzależnienia w przypadku BZD • Nie uzależnić pacjenta „somatyzacyjnego” • Nie wystraszyć pacjenta „hipochondrycznego”

44. Zasady stosowania BZD • Starannie należy dobierać pacjentów do włączenia u nich terapii przy użyciu BZD. • Stosować najmniejsze skuteczne dawki . • Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko jest możliwe (do 4 tygodni) • Używać leków przeciwdepresyjnych wtedy kiedy objawom lęku towarzyszy depresja. • Preferować BZD o długim okresie półtrwania

45. „Istota ludzka stanowi jedną całość, która jest zdrowa lub chora.[...] istota medycyny psychosomatycznej polega nie tyle na łączeniu ze sobą czynników somatycznych i psychicznych, ale na próbie pojmowania istoty ludzkiej taką jaką ona jest: żywym połączeniem ciała i duszy „ (Eugeniusz Minkowski 1923)