จัดทำโดย นสพ.กนกวรรณ เศรษฐพงศ์วนิช นสพ.กนกอร ศักดิ์พิสุทธิวณิชย์

1. Conference Bleeding in first half of pregnancy เสนอ อาจารย์ สุวิทย์ บุณยะเวชชีวิน อาจารย์ สุกัญญา ชัยกิตติศิลป์ จัดทำโดย นสพ.กนกวรรณ เศรษฐพงศ์วนิช นสพ.กนกอร ศักดิ์พิสุทธิวณิชย์

2. Case 1 น.ส. สุมาพร พูลสวัสดิ์ HN 113185/44 AN 38250/44 สายเหลือง ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 22 ปี อาชีพแม่บ้าน ภูมิลำเนา กรุงเทพฯ 1st admission ที่ร.พ.จุฬาฯ (2 ต.ค.44)ประวัติจากผู้ป่วยเชื่อถือได้ CC: ปวดท้องน้อยมา 3 วัน

3. Present illness • 3 day PTA • ปวดท้องน้อยตรงกลาง ปวดเสียดๆ เป็นๆหายๆ • ปวดมากเวลาเดินขยับตัว ปวดไม่มากขึ้น ไม่ร้าวไปไหน • มีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด • ไม่มีหน้ามืด อ่อนเพลีย เป็นลม • ไม่มีไข้ ไม่มีตกขาว • ปัสสาวะ อุจจาระปกติ

4. Past history: • ก.พ.43 เคยเป็น Ectopic pregnancy ได้ทำ • Rt. Salpingectomy with curettage • ปฏิเสธโรคประจำตัว อุบัติเหตุ • ปฏิเสธประวัติแพ้ยา • ปฏิเสธประวัติโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ • Family history: • ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวในครอบครัว

5. Personal history : • ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ • ไม่มียา หรือฮอร์โมนที่ใช้ประจำ • ไม่เคยมีโรคติดต่อทางเพศสัมพัธ์ • Menstrual history : • menarche อายุ 15 ปี ระดูมาสม่ำเสมอ • LMP 30 ส.ค.44 Interval/duration = 30/3 days • amount 2-3 pads/day • มี Dysmennorrhea เล็กน้อย ไม่ต้องทานยาแก้ปวด

6. Obstetric history: • PARA 0-0-1-0 แท้ง 1+ ปี (ก.พ.43 ) • Dx Rt. Tubal pregnancy • Rx Rt. Salpingectomy with currettage • ไม่ได้คุมกำเนิด

7. ปวดท้องน้อยนึกถึง 1. Gastrointestinal tract 2. Reproductive tract 3. Urinary tract

8. Differential diagnosis surgical condition medical condition • GYN • Threatened abortion • PID • Endometriosis • Medical • Cystitis • GYN • Ectopic pregnancy • Rupture corpus luteal cyst • Twisted ovarian cyst • Surgical • Acute appendicitis • Meckel’s diverticulitis • Bowel obstruction

9. Physical examination: A Thai female patient, young aged, good consciousness Vital signs : BT 36.8 C BP 110/70 mmHg PR 84/min RR 18/min HEENT : no pale conjunctiva, no icteric sclera CVS : normal S1 S2, no murmurs Lungs : clear Abdomen : surgical scar(Pfannensteil incision), soft, mild tenderness at suprapubic region, no guarding, no rebound tenderness, active bowel sound

10. Pelvic examination NIUB : normal Vagina : normal mucosa, slightly bloody discharge, cul-de-sac bulging Cervix : clean, os closed, slightly bleeding per os, cervical excitation +ve Uterus : N/S, R/V Adnexa : free, moderate tenderness at left adnexa

11. Problem list 1. Suprapubic pain 3. Missed period 2. Bleeding per vagina 4. Left adnexal tenderness

12. Differential diagnosis surgical condition medical condition • GYN • Threatened abortion • PID • Endometriosis • Medical • Cystitis • GYN • Ectopic pregnancy • Rupture corpus luteal cyst • Twisted ovarian cyst • Surgical • Acute appendicitis • Meckel’s diverticulitis • Bowel obstruction

13. Investigation • CBC : Hb 11.9 g% Hct 35.5 % • WBC 7,500 / mm3 Plt 299,000 / mm3 • UA :-ve • UPT : +ve • Culdocentesis : serous fluid + cloted blood

14. TVS: no intrauterine gestational sac, complex mass at • left adnexa with mixed echoicity size 2 cm. • Minimal fluid in cul-de-sac. • Uterus shape 6.2*4*2.5 cm. • Endometrium thickness 0.8 cm. • Both ovaries normal.

15. - Admit - NPO -5 % D/N/2 1000 ml. IV. 120 ml/hr. - Observe abdominal sign and V/S - Serum B-hCG : 2,267 mIU/ml

16. Diagnosis: G2 P0 GA 8 wks. by LMP with left tubal pregnancy

17. Management of ectopic pregnancy • Expectant management • Medical management • - Metrotrexate • Surgical management • - Salpingotomy • - Salpingostomy • - Salpingectomy

18. Criteria for expectant management 1.Decreasing serial B-hCG levels. 2.Tubal pregnancies only. 3. No evidence of intraabdominal bleeding or rupture using vaginal sonography. 4.Diameter of the ectopic mass not greater than 3.5 cm.

19. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998. Criteria for medical management (Metrotrexate) Absolute requirementsHemodynamic stabilityUltrasound findings consistent with an ectopic pregnancyWillingness on the part of the patient to adhere to close follow-upNo contraindications to methotrexate therapy Relative requirementsUnruptured ectopic mass less than 3.5 cm in greatest dimensionNo fetal cardiac motion detectedBeta-subunit human chorionic gonadotropin level that does not exceed 5,000 mIU per L (5,000 IU per L)

20. Surgical management • Salpingostomy / Salpingotomy • The small pregnancy less 2 cm. in length and located in the • distal third of the fallopian tube. • Salpingostomy is currently gold standard of surgical methods • for unruptured ectopic pregnancy • Salpingectomy • uncontrolled bleeding, extensive tubal damage or recurrent • ectopic pregnancy in the same tube. • Complete family or wants a sterilization .

21. Laparotomy VS Laparoscopy • Hemodynamic stabilty • size and location of mass • surgeon’s experience • Laparoscopy • less recovery time than laparotomy • less operative time • less anesthetic and surgical risk • gold standard for diagnosis ectopic pregnancy

23. Operative note ( 5 ต.ค.44 ) • Diagnosis - Left tubal pregnancy • Operation - Left salpingectomy • Anesthesia - Spinal block • Position - supine • Incision - Pfannenstiel skin incision • Finding • Hemoperitonium 200 ml. • Left tubal mass at ischemic part size 3*4 cm., • unruptured

24. small clot at ampulla part and blood oozing • per fimbriae • normal both ovaries • corpus luteum cyst at right ovary

25. Post op. Order for left salpingectomy • นอนราบ 12 hrs. • NPO • record V/S and I/O • 5% D/N/2 1000 ml.. IV 120 cc./hr. * 3 • retained foley’s catheter • Medication:Ampicillin 1 g. IV. q 6 hr. • Morphine 10 mg. IM. q 4 hr.*4 dose • then prn for pain q 4 hr • Plasil 1 amp. IM. prn for N/V q 6 hr.

26. Pathology report Left fallopian tube,6.5 cm. long and 1.5-2.5 cm. in diameter. The dilated portion is located at proximal part of Fallopian tube, containing dark red material. Diagnosis : Left tubal pregnancy

27. Ectopic pregnancy Ruptured ectopic pregnancy is the leading cause of maternal mortality in the first trimester and accounts for 10 to 15 percent of all maternal deaths.

28. Risk Factors for Ectopic Pregnancy Strong evidence for associationPelvic inflammatory diseasePrevious ectopic pregnancyEndometriosisPrevious tubal surgeryPrevious pelvic surgeryInfertility and infertility treatments

29. Uterotubal anomaliesHistory of in utero exposure to diethylstilbestrolCigarette smoking Weaker evidence for associationMultiple sexual partnersEarly age at first intercourseVaginal douching

30. Case 2 น.ส. สาวิตรี ช่วยงาน HN 20103/44 AN 38800/44 สายเขียว ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 30 ปี อาชีพรับจ้าง ภูมิลำเนา จ. นครราชสีมา เป็น First admission ประวัติได้จากผู้ป่วยเชื่อถือได้ G3P1 GA 14 +2 wks. LMP 28 มิ.ย. 44 EDC 04 เม.ย. 45 Admission date 6 ต.ค. 2544

31. CC : มีเลือดออกมาจากช่องคลอด 3 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล Present illness 3 days PTA : มีน้ำใส ๆ ปนเลือดสีแดงสด ออกทางช่องคลอด ปริมาณมาก เปียกชุ่มกางเกง และมีปวดท้องน้อยตรงกลางหน่วง ๆ ปวดมากขึ้นเรื่อย ๆ ไม่มีไข้

32. 3 hrs. PTA : ตอนผู้ป่วยไปปัสสาวะ มีชิ้นเนื้อคล้ายไส้ไก่ ไหลออกมาทางช่องคลอด จึงมา ร.พ.

33. Past History - ปฎิเสธโรคประจำตัวอื่น ๆ - ไม่เคยแพ้ยา - ไม่เคยชัก ไม่เคยประสบอุบัติเหตุ Family History - ปฎิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือโรคเลือด

34. Obstetric History - Para 1-0-1-1 Last 8 yrs. Normal labor 2,700 g. แข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ Spontaneous abortion with D & C เมื่อ 8 mo. PTA - Menarche เมื่ออายุ 13 ปี ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ Interval 30 days duration 3-5 days ใช้ผ้าอนามัยวันละ 3 ผืน

35. - ไม่เคยใช้ยาคุมกำเนิด - ANC ที่ ร.พ. จุฬา ฯ 5 ครั้ง Hct 29.8 % blood gr. B Rh + VDRL non reactive HBsAg -ve Anti HIV +ve - TWG 2.4 kgs.

36. Personal History • - ผู้ป่วยเคยแต่งงาน 2 ครั้ง • สามีคนแรกเสียชีวิต มีบุตรด้วยกัน 1 คน • สามีคนที่ 2 ปัจจุบันอายุ 30 ปีเคยมีภรรยามาแล้ว • สามียังไม่เคยเจาะเลือดตรวจ และไม่แน่ใจว่า • สำส่อนทางเพศหรือไม่ • - ปฏิเสธการใช้ยาเสพยติด

37. Problem list 1. มีชิ้นเนื้อคล้ายไส้ไก่ไหลออกมาทางช่องคลอด 2. Bleeding per vagina 3. Lower abdominal pain 4. Anemia 5. Asymptomatic HIV infection

38. DDx 1. ABORTION 2. ECTOPIC PREGNANCY 3. MOLAR PREGNANCY

39. Physical Examination A Thai middle age female patient,fully conscious Vital sign : BT 36.8oC BP 110/70 mmHg PR 84 /min RR 20/min HEENT : mild pale , no icteric sclera Chest : normal breath sound no adventitious sound Heart : normal S1 S2 , no mur mur Abdomen : soft , mild tender at lower abdomen FH 1/3 > SP

40. Pelvic Examination MIUB - Fetus at introitus Vg - Bloody discharge Cx - 1 FB , cord per os Uterus - 14 wks. size , soft Adx - Free , no mass

41. Imp : Incomplete abortion with asymptomatic HIV infection with anemia

42. Plan For investigation : - CBC - PT PTT - BUN Cr

43. ผล Lab : - CBC : Hct 21.2% MCV 78 fl MCH 25.5 pg MCHC 32.5 g/dl RDW 15.7% WBC 6,900 x103/ul ( lym 11.5% Mo. 7.7% Gr 79.2% ) Plt. 81,000 /mm3 - PT : 13.3 ( 11.9) s - PTT : 25.3 ( 21.6 ) s - BUN : 4 mg/dl - Cr : 0.3 mg/dl

44. For treatment : - NPO - 5 % D/N/2 1000cc. + oxytocin 20 u IV drip 100 cc./hr - Methylergonovine 0.2 mg. IV - D&C ได้ชิ้นเนื้อและส่งตรวจทางพยาธิ (ถ้า Rh negative ให้ Rho GAM ด้วยเพื่อป้องกันภาวะ Rh isoimmunization ) - Observe vaginal bleeding - Record vital sign -

45. ต่อมา ผู้ป่วยยังมี Active bleeding อยู่ (ก่อน D&C ) loss of consciousness + BP drop 70/35 mmHg PR 120 ครั้ง/min Hct 15 %

46. Dx : Incomplete abortion with hypovolemic shock with asymptomatic HIV infection wtth anemia

47. Plan : - M/G และให้ PRC 4 u - NSS 1,000 ml. IV load

48. At ward(หลังจากทำ D&C ) ผู้ป่วยมี clinical ดีขึ้น หยุด bleed ได้ให้ NSS ต่อจาก ER 1,000 cc. record vaginal bleeding & vital sign , retained foley’s catheter record I&O BP 110/70 mmHg residual urine 300 cc. clear. fluid input 3,000 cc. output 2,000 cc. Hct 25 %

49. วันต่อมาผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ปัสสาวะออกทางสายสวนดี BT 36.50C BP 100/60 mmHg PR 92/min RR 20/min fluid input 3,100 cc. output 3,700 cc. clear Hct 26 % ยังมี anemia อยู่ จึงให้ PRC อีก 2 u และ FFP 2 u

50. วันต่อมา clinical stable ดี Hct ขึ้นมาเป็น 31 % จึงให้กลับบ้านได้ ดังนั้นผู้ป่วยจึงได้รับ ไปทั้งสิ้น PRC 6 u และ FFP 2 u