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トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する. 1. 学習目標. 本トピックの目標： 品質改善の基本原理を説明する 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する. 2. 習得すべき知識. 改善の科学 チェンジコンセプト（ change concept ） 改善の原理 改善における評価の役割. 3. 習得すべき構造内容. エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる 患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する 特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用できる 何らかの改善活動に参加する（可能であれば）.

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トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

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Presentation Transcript

  1. トピック7品質改善の手法を用いて医療を改善するトピック7品質改善の手法を用いて医療を改善する 1

  2. 学習目標 本トピックの目標： 品質改善の基本原理を説明する 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する 2

  3. 習得すべき知識 改善の科学 チェンジコンセプト（change concept） 改善の原理 改善における評価の役割 3

  4. 習得すべき構造内容 エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる 患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する 特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用できる 何らかの改善活動に参加する（可能であれば） 4

  5. 改善の科学 システムの理解（appreciation of a system） ばらつきの理解（understanding of variation） 知識の理論（theory of knowledge） 心理学（psychology） Source: Langley GL 5

  6. チェンジコンセプトとは… …改善につながる変更への特定のアイデアを刺激し，その利点と信頼できる科学的倫理的基盤が証明された，総合的な概念である。 Source: Nolan TW, 1996 6

  7. 改善のモデル 達成しようとしていることは何か？ 変更が改善につながったことをどうやって判断するか？ 改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか？ 実行ACT 計画PLAN 評価STUDY 試行DO Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999 7

  8. 品質改善モデル：PDSAサイクル 達成しようとしていることは何か？ 変更が改善につながったことをどうやって判断するか？ 改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか？ 8

  9. PDSAサイクル 実行する変更を決定する 変更又は検証案 対処ACT 計画PLAN 実行DO 評価STUDY 得られた情報を要約する 計画を実行に移す Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999 9

  10. 米国医療の質改善研究所（IHI）：評価の相違点米国医療の質改善研究所（IHI）：評価の相違点 10

  11. 3種類の評価 アウトカム評価 プロセス評価 バランシング評価 11

  12. 改善手法の三つの例 臨床実践改善法（CPI） 根本原因分析法（RCA） 失敗モード影響分析法（FMEA） 12

  13. 改善プロセス 継続的なモニタリングアウトカム 将来の計画 プロジェクトミッションプロジェクトチーム • 概念上のプロセスフロー顧客のグリッドデータ • 魚骨図 • パレート図 • ランチャート • SPCチャート 計画フェーズ 維持・改善フェーズ 1 1カ月 5 診断フェーズ 注釈付きランチャートSPCチャート 影響フェーズ 2 4 3 介入フェーズ A 2カ月 P S D S D 2カ月 S 変更を計画 小規模の検証を試行 効果を評価 結果に基づき実行 P A A A D A S P P S P D D Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) SPC – statistical process control 13

  14. 介入フェーズ Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) 適切な介入を特定する 診断フェーズで特定された変更を適用する 1回又は複数回のPDSAサイクルを施行する 介入フェーズ 介入に関する決定 1回又は複数回のPDSAサイクルを施行 14

  15. PDSAサイクルの活用法 PDSA（plan-do-study-act）サイクルを用いて，変更に対する小規模の検証を実施する 変更を計画する（Plan） 小規模な検証を施行する（Do） 効果を評価する（Study） 学んだことを実行に移す（Act） チームは小規模なPDSAサイクルを実施し，それらを組み合わせることで，より広い範囲に適用する ・次のサイクルとしては，どのような変更が可能か（変更を適用，別の変更を検証，サイクルを適用） ・目的 ・予測 ・変更の計画（誰が，何を，いつ，どこで） ・データ収集の計画（誰が，何を，いつ，どこで） ・データ解析を実施する ・結果を予測と比較する ・得られた知識を要約する ・変更を実行に移す ・観察結果を記録する ・データを記録する NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) 15

  16. PDSAサイクル ― 検証案が1例のみの場合 PDSAサイクル ― 検証案が1例のみの場合 D S 改善をもたらす変更 S A P A A D P S P A P D S D 直感，理論，アイデア Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) 16

  17. PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合 検証案1 検証案2 検証案3 PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合 NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) 17

  18. 変更／介入による影響を評価する 結果を記録する 介入内容を修正する 影響をモニタリングする 影響・適用フェーズ 影響・適用フェーズ • 注釈付きランチャート • SPCチャート • その他のグラフ 影響の評価 変更を適用 NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) 18

  19. いったん何らかの介入を適用したら，その介入と達成された改善を維持していく必要があるいったん何らかの介入を適用したら，その介入と達成された改善を維持していく必要がある その過程には以下が含まれる： 既存のシステム及びプロセスの標準化 方針，手順，プロトコル及びガイドラインの文書化 変更を確実に「標準」実践に反映されるための介入の評価及び再検討 スタッフの教育訓練 維持・改善フェーズ 維持・改善フェーズ • 標準化 • 文書化 • 評価 • 訓練 改善の維持 NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) 19

  20. プロセスのフローチャート Example of a flow chart for a project titled: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service Australia 何らかの症状 プライマリケア医の受診 外科病棟 麻酔回復室 手術室 手術チーム コメディカル 診察・検査 疼痛管理チーム 術前病棟 外科医への紹介 退院計画担当者 病院への紹介 入院 地域医療／地域病院 病院への入院 術前クリニック 自宅 退院，社会復帰 入院受付 20

  21. 特性要因図 スタッフの態度 合併症 社会的問題 入院期間 不良な疼痛管理 自宅での支援 患者の移動 創部合併症 家族からの支援が 疼痛管理 衰弱／栄養不良 しばしば不十分 栄養 感染 入院期間の延長 入院期間延長の可能性 適切な栄養 手順に関する理解不足 患者の移動 かかりつけ医 絶食 地域医療 支援サービスに関する知識不足 手術 家族 疼痛管理 統制の所在 大腸ケアの看護師 手順 患者の認識 退院後の支援 Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service, Australia 21

  22. パレート図 100 80 76 67 57 42 24 患者移動の遅れ その他 患者の知識不足 スタッフの態度の問題 退院時の協力体制の不備 標準化されていない疼痛管理 栄養不良患者への遅れ Source:Langley GJ, Nolan KM, Norman CL. Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: APractical Approach to Enhancing Organizational Performance. 1996 22

  23. ランチャート ここで変更を適用 23

  24. 改善を維持するための戦略 各患者の入院期間を記録及び報告する 毎月の平均入院日数を計測及び算出する ランチャートを毎月更新して，手術室に掲示する 隔月でチームミーティングを開き，改善と悪化について議論する クリニカルパスを継続的に改良していく アウトカムを地元の診療ガバナンスグループに報告する 変更を広める- すべての外科医 - 左半結腸切除術 - すべての結腸切除術 - 北海岸地域のすべての医療施設 24

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