FIV et ICSI Quelles limites ?

1. CERES 88 – Remiremont – 14 Novembre 2006 FIV et ICSI Quelles limites ? Dr C PETIT – Laboratoire LEFAURE & PETIT

2. J1 J2 J0 Ovocyte Embryon Les étapes de la FIV Follicules Ovocyte Metaphase II Zygote 2 Pronoyaux Embryon 4 à 8 cellules • Ponction folliculaire • Fécondation • FIV • ICSI • Culture 48 h • Transfert Transfert

3. LIMITES • Nb de spz fléchants : 1M/puits • Intérêt du TMS +++ • Possibilité de microgouttes • Capacité de fixation et du fusion • Anomalie acrosome +++ RISQUES • Absence totale d’embryon • Peu prévisible J0 Dernière étape de l’exploration diagnostique

4. L’ICSI : Une erreur de manipulation ? LIMITES • 1 spz ! • Qualité des spz • Nucléaire / décondensation • Morphologie • Maturité de l’ovocyte • Nucléaire • Membranaire • Cytoplasmique

5. Risque de l’ICSI

6. Les risques spécifiques de l’ICSI • Les craintes • Pas de sélection naturelle des spermatozoïdes • Peu de recul : 15 ans • Pas d’expérimentation animale • Moins bonne résistance à la congélation • Les risques • Risque de malformations congénitales ? • Distinguer les risques liées aux patients et les risques liées à l’ICSI • 2 % avec ICSI : idem à FIV et aux grossesses spontanées • Transmission d’une stérilité d’origine génétique : • Microdélétions Y, CFTR, Klinefelter • Faut-il refuser la tentative ? La stérilité est-elle une tare? • Informations des patients obligatoire mais difficulté d’évaluation du risque de transmission • La surveillance • Réseau FIVNAT

7. J1

8. Le développement Embryonnaire J2

9. Transfert Embryonnaire

10. Stratégie de transfert

11. La congélation des embryons • Taux de grossesse = 8 % • Pas de risque d’anomalies • Devenir des embryons surnuméraires : Lois de Bioéthique

13. Résultats de la FIV Absence de fécondation Blocage des divisions Echec d’implantation

14. Résultats en fonction de l’âge maternel

15. Résultats cumulés après plusieurs tentatives 50 % 5 tentatives : 50 % des couples ont un enfant

16. Maturation in vitro • 1ère naissance en France : 5 Juin 2003 à Clamart • Technique mise au point depuis 1998 : plus de 200 naissances • Intérêt : Pas de stimulation hormonale • Ovocytes immatures (follicules) prélevés en début de cycle • Pas de sélection du follicule dominant • Culture pendant 24 à 48 h • Fécondation après maturation (1er GP expulsé) • Difficultés • Repérer la maturation car asynchronisme • Résultats • 70 % de maturation • Indications : Femmes à risques d’hyperstimulation • Troubles hormonaux • Ovaires polykystiques Toutes les étapes de la maturation sont-elles reproduites in vitro? Le critère d’expulsion du GP1 est-il suffisant?

17. Congélation de tissu ovarien : l’espoir? • Intérêt :Préserver la fertilité • Autoconservation avant traitement anticancéreux • Congélation des spermatozoïdes maîtrisée • Congélation d’ovocyte mature possible mais peu d’intérêt • Principe : • Congeler des fragments d’ovaire = réserve de follicules • Greffe ou Maturation in vitro après guérison Problème : Etape 2 n’est pas encore au point chez l’homme • Congélation dans l’espoir que l’étape 2 sera maîtrisée prochainement • Indications : • Cancer de l’ovaire • Leucémie, surtout chez la pour fillette • Perspectives ? • FIV sans stimulation • Don d’ovocyte • Traitement de la ménopause ???  30 congélations / an en France

18. Don d’ovocyte • Croissance exponentielle des demandes • Difficultés : • Stimulation + ponction chez la donneuse • Donneuses rares • 93 % des donneuses sont relationnelles • Délai d’attente : 2-3 ans • Sécurité sanitaire • Congélation des embryons obligatoire pendant 6 mois = Perte de chance de grossesse ! • Lois 2004 de Bioéthique : Arrêt de la congélation

19. Aspects légaux • Couple 2 ans de vie commune • mariage ou certificat de concubinage • hétérosexuel • Vivant • En age de procréer • Demande écrite et explicite • Délai de réflexion de 1 mois • Si tiers donneur • Consentement devant Président TGI ou Notaire Donneurs • Au moins un enfant • En age de procréer (45 ans pour les hommes) • Accord du conjoint • Don gratuit et anonyme • Gestion par les CECOS • 10* enfants maximum / donneur (5 avant 2004)

20. La FIV : redéfinition des objectifs • Outil Thérapeutique • Bénéfice individuel = Naissance d’un enfant chez un Couple stérile • Outil diagnostique • Bénéfice individuel = Naissance d’un enfant indemne chez un couple avec maladie génétique • Diagnostic Pré-Implantatoire et Bébé Médicament • Outil de recherche • Pas de bénéfice individuel • Alternative en fin de projet parental : • Don à la recherche • Destruction des Embryons • Cellules souches embryonnaires Août 2004 : Révision des lois de Bioéthique

21. Les cellules souches embryonnaires • Cellules totipotentes • Multiplication infinie • Recherche avec multiples espoirs : • Fondamental • Thérapie cellulaire (Alzheimer, Parkinson, Traumatisme M Epinière, Diabète, Grands Brûlés, Infarctus) • Médicaments (Tests de toxicité)

22. Les cellules souches embryonnaires 1. Clonage thérapeutique • Interdit en France • Autorisé en GB (statut de l’embryon avant J 14) 2. Embryon de FIV • Arrêt de la conservation des embryons surnuméraires • Fin du projet parental (3 mois de réflexion) • Pas de réponse après 5 ans • Lois de Bioéthique • Clonage reproductif interdit • Recherche sur l’embryon interdite • Autorisé pour 5 ans • sans atteindre à son intégrité • Non transférable

23. Les gamètes artificiels : la fin de l’infertilité ? • Intérêt des cellules souches embryonnaires • Différenciation de CSE en spermatogonies • Obtention de lignées in vitro avec expression normales des marqueurs de surface et de la morphologie des spz • Transplantation dans un testicule de souris • Restauration de la spermatogénèse chez les souris • ICSI sur 200 ovocytes  12 souriceaux viables jusqu’à l’âge adulte (2004) • Faible mobilité • Formation d’ovocytes • Parthénogénèse spontanée