etiopatogenie, diagnostic, conduită

1. etiopatogenie, diagnostic, conduită

2. ' • Definiție - inabilitatea de a concepe după un an de contact sexual regulat, neprotejat. • Clasificare: • primară • secundară

3. Factorii cervico-vaginali 3-5% • împiedică ascensionarea spermatozoizilor către cavitatea uterină • Etiologie • agenezii vaginale, septuri • hipoplazii • inflamații(vaginite, cervicite)‏ • fibromiom cervical • sinechii cervicale • modificări ale glerei de ordin imunologic • elemente importante- glera cervicală

4. Afecțiuni congenitale- disgenezii gonadice • sdr.Turner; • disgenezie gonadală pură; • disgenezie gonadală mixtă; • sdr. ovarelor paupere; • sdr. Klotz; • testicul feminizant; • sdr.hioptalamo-hipofizare – De Morsier Kallmann, anorexia nervoasă, adenom hipofizar, sdr. amenoree galactoree;

5. Afecțiuni dobândite: • absența chirurgicală a ovarelor; • chisturi ovariene; • tumori active endocrin; • inflamații; • endometrioza; • sdr.ovarelor polichistice; • insuficiența fazei luteale; • hiperprolactinemia; • afecțiuni ale tiroidei, obezitate;

6. Anamneza • Examen clinic general • Examen genital (EVV și EVG)‏ • Investigarea factorilor cervicali • frotiu cito-bacteriologic col uterin; • culturi specifice: chlamydia, mycoplasma, ureaplasma; • test postcoital; • Investigarea factorilor endocrini: • aprecierea rezervei ovariane; • dozări hormonale suplimentare: TSH, prolactină, LH, progesteron, androgeni, inhibina B; • monitorizare ecografică a ovulației; • teste de ovulație, curba menotermică bazală;

7. Investigarea factorilor utero-tubari • histerosalpingografie • histerosonografie • ecografie endovaginală • histeroscopie • fertiloscopie • laparoscopie

8. Anamneza • date generale • antecedente personale fiziologice • antecedente obstetricale • antecedente ginecologice • contracepția • comportament sexual • antecedente personale medico-chirurgicale • antecedente heredo-colaterale

9. Examenul clinic general • Examenul clinic genital (EVV, EVD)‏ • prelevări: • FCB, • culturi col uterin • FCD

10. Profil hormonal bazal - ziua 3 a ciclului; • estradiol și FSH; • FSH- dacă este mai mare de 10mUI/ml sau estradiol mai mare de 70 pg/ml atunci rezerva ovariană este redusă; • prolactina; • progesteron; • androgenii - testosteron, 4-androstendion; • investigarea funcției tiroidiene;

11. evaluare uter; • apreciere endometru și cavitate uterină; • evaluare trompe uterine; • evaluare ovare;

12. dimensiuni, orientare, structură • malformații, fibroame uterine (cu implicație în infertilitate fibroamele submucoase și cele localizate în regiunea istmică);

14. dimensiuni, volum ovarian; • aprecierea rezervei ovariene; • monitorizarea ovulației; • patologie ovariană- ovare polichistice, tumori ovariene, OPK;

16. Indicații: • infertilitatea primară sau secundară • avortul habitual Contraindicații: • BIP • hemoragii uterine • suspiciune de sarcină • galactozemie

17. Indicații: • infertilitate primară sau secundară • avortul habitual Contraindicații: • BIP • hemoragii uterine • alergie la substanța de contrast • suspiciune de sarcină Valoare diagnostică rezultate fals pozitive 15-20% cazuri rezultate fals negative 20-40% cazuri

18. Indicații: • paciente cu contraindicații pentru celioscopie (datorită riscurilor anestezice)‏ • Contraindicații: • retroversie uterină(relativă)‏ • obstrucție fund sac Douglas • tumori pelvine mari • BIP acută • Complicații: • perforații tubare, anse (la introducrea endoscoului sau a uterului daca uterul este retroversat)‏ • Avantaje • se poate practica în ambulator • relativ ieftină

19. Indicații: • obstrucție tubară proximală (depistată prin HSG sau HSSG)‏ • patologie endometrială depistată ecografic: polipi, sinechie uterină, malformații uterine • avort habitual • infertilitate de cauză neprecizată Contraindicații • infecții genitale • sarcina Complicații: • locale • generale

20. Indicații: • obstrucții tubare – evideniate de Hsg sau HSSG • suspiciune de endometrioză • suspiciune de OPK- rol teraputic • sterilitate de cauza neprecizată • Contraindicații • boli generale severe ce contraindică anestezia • tulburări de coagulare • infecții acute • peritonită • Complicații: • anestezice: • complicații pneumoperitoneului • incidente la introducerea trocarelor • complicații în timpul intervenției chirurgicale • complicații postoperatorii

21. HSG • Apreciază simultan uterul și trompele • nu da informații despre structurile pelvine • rezultate fals negative • iradiere • HSSG • Metodă de ambulator • nu necesită anestezie • complicații minime • fără iradiere • nu apreciază sediul obstrucției tubare • Celioscopia • Vizualizare directă • posibilitatea efctuarii intervențiior terapeutice • Necesită anestezie generală, necesita echipament necesar • Riscul unor complicații severe

22. Cariotip- în caz de amenore primară sau nivele crescute de FSH • Suplimentar pentru rezerva ovariană: test clomifen citrat- se efectuează în ziua 3 a ciclului • Biopsia de endometru- în ziua23-25 a ciclului

25. salpingoliză • codonoliza • salpingostomia • implantarea tubo-uterină • tubare termino-terminale • plastia tubară • tubare termino-terminale • plastia tubară

27. Anamneza: • Atcd heredo-col:maladii ereditare • fertilitate, atcd mama • Atcd personale medicale + chir abd • Cicluri, menstra: • PM • durata si regularitatea ciclurilor • in caz de amenoree: modalitatea de instalare, circumstante de aparitie (soc, dereglari alim) • semne de insotire (hirsutism, acnee) • abundenta • dureri • Contraceptie • Atcd ginecologice si obstericale: • chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt (laparotomie, celioscopie, histero, tt hormonale) • atcd infectioase in sfera genitala • sarcini, nasteri, avorturi • a

28. Historicul fertilitatii: • Debutul raporturilor sexuale regulate, neprotejate (partenerul actual/alti parteneri) • Frecventa raporturilor • Cronologia raporturilor • Investigatii anterioare: • Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie • Tratamente anterioare • Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de reproducere asistata

29. Examenul clinic • General • Ginecologic • Inspectie, examen cu speculum, tuseu • prelevări: • FCB, • culturi col uterin • FCD • ! Nu uitati de sini

30. Paraclinic • Imagerie: • Echografia endovaginala • evaluare uter; • apreciere endometru și cavitate uterină; • evaluare trompe uterine; • evaluare ovare; • HSG • Fertiloscopia - paciente cu contraindicații pentru celioscopie (datorită riscurilor anestezice)‏ • Histeroscopia • Celioscopia • Imagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizara • Biopsia de endometru

31. Temperatura bazalacreste dupa ovulatie, in momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei luteale (platou termic). Ovulatia se produce in ziua anterioara primei cresteri a temperaturii bazale. .

32. Temperatura bazala .

33. Mucusul cervical Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de NaCl. Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus abundent cu filanta si cristalizare specifica.

34. Mucusul cervical Progesteronul reduce concentratia de H2O, NaCl si creste continutul de mucopolizaharide. Mucusul devine gros, casant si obtureaza colul uterin.

35. Filanţa este proprietatea mucusului cervical de a fi întins sub formă de fir. Filanţa se apreciază prin plasarea unei picături de mucus între două lame de sticlă şi îndepărtarea acestora. Se realizează un filament care, în perioada preovulatorie, atinge lungimea de cel puţin 10 cm (14 cm optim). Cristalizarea se realizează prin uscarea mucusului la temperatura camerei. În faza preovulatorie, cristalele de clorură de sodiu se dispun pe filamentele de mucopolizaharide, realizând arbo­rizaţii multiple, care dau aspectul de „frunză de ferigă”. Aspectul dispare sub acţiunea proges­teronului din faza luteală.

36. Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner) • Glera cervicală se recoltează din canalul endocervical imediat înainte de ovulaţie, la 9-24h după raportul sexual Concentraţia spermatozoizilor în mucus se exprimă similar cu cea a celorlalte celule cervicale (număr de spermatozoizi/ mm3)  • Interpretare (Friberg 1981) : • 0= nici un spermatozoid • 1 = spermatozoizi imobili • 2 = 1-5 spz mobili pe câmp • 3 = 5-10 spz mobili pe câmp • 4 = 10-20 spz pe câmp • 5 = > 20 spz pe câmp • Interpretarea între lamă şi lamela este însa subiectivă căci este imposibil de a standardiza mărimea şi forma interfaţei sperma-mucus într-o preparare lamelară plană. • Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat : • spermatozoizii penetrează mucusul, peste 90% sunt mobili în TD • spermatozoizii penetrează mucusul < 500 µm de la interfaţa spermă-mucus • spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili : mobili pe loc • nici un spermatozoid nu pătrunde în mucus (WHO 1999) • Există o bună corelaţie prognostică între un test clar pozitiv şi un test complet negativ şi apariţia sarcinii. • sunt foarte importante: momentul recoltării şi locul recoltării precum şi efectuarea în prealabil a unui examen de gleră.

37. Testul de penetrare in vitro • glera este prelevată într-un tub capilar care este introdus apoi în sperma partenerului sau se depune o picătură de gleră pe o lamă, se acoperă cu lamelă, iar sperma se depune de o parte şi alta a lamelei. • normal - penetrare în mucus a spermatozoizilor şi peste 90% au motilitate progresivă • slab - penetrarea în mucus a spermatozoizilor este până la 500µm (10 lungimi) • anormal - spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili sau îşi modifică mişcarea • anormal - spermatozoizii nu penetrează mucusul, acumulându-se la interfaţa mucus-spermă

38. Testul de penetrare încrucişat in vitro - presupune punerea în contact pe de o parte a glerei partenerei cu sperma partenerului şi cu o sperma martor, iar pe de altă parte punerea în contact a spermei partenerului cu o gleră martor. Foarte util în determinarea implicării factorului feminin sau masculin, sau a ambilor în infertilitate • Indicaţii : TPC negativ cu caracteristice spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru

39. Testul de legare la zona pellucida umană (Zona binding test) • Ovocitele umane, • se împart în două jumătăţi, fiecare fiind apoi supusă la aceeaşi concentraţie de spermatozoizi din ejaculatul test şi respectiv control; • se determină numărul de spermatozoizi test legaţi de zona pellucida raportat la control (hemizona test) ; • spermatozoizii din ejaculatul test şi control pot fi marcaţi cu fluorocromi diferiţi şi incubaţi cu ovocitele integre determinându-se apoi rata de legare a fiecăruia (competitive binding assay) • Este un bun test predictor pentru succesul unei FIV

40. Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona Free Hamster Oocyte Test) • Reprezintă testul final de determinare a capacităţii de fecundare a spermei. Inducerea reacţiei acrozomice se face prin incubare cu ionofori A23187, apoi spermatozoizii activaţi sunt puşi în contact cu ovocite de hamster denudate de zona pellucida şi cumulus; se urmăreşte legarea spermatozoidului la ovocit şi eventual fuzionarea celor două membrane cu pătrunderea nucleului spermatozoidului în citoplasma ovocitară. Există o corelaţie clară între apariţia unei sarcini spontane, procentajul de ovocite de hamster penetrate şi numărul de spermatozoizi ce penetrează Valoarea sa diagnostică este însă încă controversată.

41. Dozari hormonale • Estrogenii • Estradiolul • dozat in zilele 2-5 ale ciclului • valori normale in jur de 50pg/ml • >80 pg/ml – prognostic prost • interpretarea rezulatelor odata cu cele ale inhibinei B si FSH • monitorizarea ciclului spontan: curba estradiolului reflecta maturarea foliculului dominant • monitorizarea in timpul unui ciclu stimulat impreuna cu ex echografic • amenoree: confirma prezenta/absenta impregnarii estrogenice

42. Progesteronul • Dozat in faza luteala Z19-Z21 • valori normale 4-25 ng/ml • valori <4 : nu a avut loc ovulatia • valori de 4-11ng/dl (repetat ): insuficienta de faza luteala • completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie endometriala • crescut • in faza foliculara – de cautat o patologie SR

43. Androgenii • Principalii androgeni: testosteronul, delta 4 androstendionul, DHEA si DHEAS • Testosteronul • 30% origine ovariana • 70% provenit prin conversia periferica a a DHEA si delta 4 androstendionului • Delta 4 androstendionul are origine ovariana 50-60% si ovariana 40-50% • DHEA are origine 80% suprarenaliana • DHEAS origine 95% suprarenaliana • Dozarea lor in tulb ovulatie

44. Gonadotropii • Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului • FSH • Valori <12UI/ml normale (valorile mici nu au semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei pulsatil) • >12 (>20 UI/ml) cu un estradiol crescut – prognostic rezervat al infrtilitatii • LH • scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si crescut in distrofiile ovariene

45. Activin si inhibin sunt 2 complexe proteice ce au efecte biologice opuse. Activina creste sint si secretia de FSH iar inhibina inhiba secretia de FSH • Inhibin B atinge un peak in faza foliculara precoce/mijlocie si un al doilea peak la ovulatie iar inhibina A in faza luteala • Inhibina A este folosita in testul de screening prenatal : sapt 14-16 o inhibina A crescuta cu bhCG crescut, estriol si AFP scazuta sugestiv pt fetus cu sdr Down; folosita si ca marker pt cancerul ovarian

46. Inhibina • nivelul normal >45pg/ml • se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului • martor pentru calitatea foliculara superior FSH-ului (secretata de cel granuloase) si pentru rezerva foliculara

47. Prolactina • normal valori <25 ng/dl, variaza putin cu ciclul menstrual • dozare matinala, fara stimularea prealabila a sinilor • 200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular • (usor) crescuta in stress, perioada postprandiala, estrogenoterapie, sarcina, hipotiroidie, insuficienta renala, medicam

48. Factorul antimullerian (AMH) • produs de celulele granuloasei in foliculii primari (stadiile preantrale si primele stadii antrale) foliculi<4mm • productia se opreste cind foliculul creste (>8 mm) • dozabil in orice zi a ciclului • nu a intrat in practica curenta • reflecta rezerva ovariana • odata cu inaintarea in virsta scade nivelul AMH • femeile cu nivele crescute de AMH vor avea un raspuns mai bun la stimularea ovariana pt FIV • nivelul AMH nu reflecta insa si calitatea oului

49. Rezerva ovariana • defineste aptitudinea ovarului de a produce ovocite fecundabile in cadrul unui ciclu spontan sau stimulat adica precizeaza sansa de a obtine o sarcina spontana sau dupa tratament • Dozari bazale: • FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5 ale ciclului • Teste dinamice • Testul la clomifene: • Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu • masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10 (valorile trebuie sa fie duble). • daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia. • lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica centrala. • Test la FSH

50. Alte explorari • Explorarea tiroidian: TSH, FT4, AAT • Suprarenala • Bloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva: dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil in primele zile de menstra • Cushing la debut : CLU