Giải quyết các vấn đề lâm sàng: Cơ sở từ y học chứng cứ GiẢNG VIÊN : GS TS BS LÊ HOÀNG NINH

1. Giải quyết các vấn đề lâm sàng: Cơ sở từ y học chứng cứGiẢNG VIÊN : GS TS BS LÊ HOÀNG NINH

2. Nội dung bài học • Mục tiêu • Các kỹ năng cần của y học chứng cứ trong thực hành chăm sóc bệnh nhân: • Kỹ năng đặt câu hỏi đúng về tình huống lâm sàng của bệnh nhân • Kỹ năng tìm kiếm các chứng cứ hiện có trên y văn • Kỹ năng đánh giá các chứng cứ trên y văn • Kỹ năng ứng dụng chứng cứ trên bệnh nhân của thầy thuốc

3. Mục Tiêu • Định nghĩa y học chứng cứ (EBM) • Tại sao thầy thuốc phải dùng y học chứng cứ • Compare with expert-based medicine • How are we misled by: • Surrogate outcomes • Personal observation • Pathophysiologic reasoning • Mô tả các công cụ y học chứng cứ • Xây dựng câu hỏi lâm sàng tốt

4. Y học chứng cứ là gì? “ sử dụng chứng cứ tốt nhất hiện có vào thực hành chăm sóc bệnh nhân”

5. Cái gì là quan trọng khi đọc y văn Cái cần có ở y văn là • Các kết quả có liên quan tới bệnh nhân của bạn • Trả lời được câu hỏi về chăm sóc bệnh nhân mà bạn đang gặp khó khăn • Có thể làm bạn thay đổi thực hành chăm sóc bệnh nhân của bạn • Là chủ đề mà bạn đang quan tâm theo dõi • Là cái mà bạn cần biết rõ hơn, chi tiết hơn, cụ thể hơn • Bạn cần về POEM or DOE • Patient-oriented evidence ( POEM:bằng chứng hướng tới bệnh nhân) that matters vs disease-oriented evidence ( DOE : bằng chứng hướng tới bệnh )

6. Y học chứng cứ “Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances” EBM, 2006, Straus et al Y học chứng cứ đòi hỏi lồng ghép bằng chứng tốt nhất với kinh nghiệm lâm sàng và tình trạng , hoàn cảnh, điều kiện thực của bệnh nhân

7. Giá trị của việc học EBM: ( một thử nghiệm ngắn hạn) • Một thử nghiệm có nhóm chứng về giảng dạy đánh giá y văn được thực hiện trên sinh viên y khoa • Nhóm thử nghiệm được học với thầy hướng dẫn đã qua khóa huấn luyện lâm sàng về: • Đánh giá các thử nghiệm lâm sàng • Đánh giá các bài báo về test chẩn đoán và điều trị • Nhóm chứng được học với các thầy bình thường không qua các khóa huấn luyện kể trên Bennett et al. JAMA. 1987;257:2451-2454.

8. Giá trị việc học EBM: ( một thử nghiệm ngắn hạn tt) • Sinh viên nhóm thử nghiệm có quyết định chẩn đoán và điều trị đúng tốt hơn và họ có thể lập luận, bình luận trước khi ra các quyết định của họ • Những sinh viên trong nhóm chứng thường ra các quyết định không đúng trong chẩn đoán và điều trị. • Sinh viên trong nhóm chứng thường dễ chấp nhận những đề nghị từ những nhân vật có thẩm quyền. Bennett et al. JAMA. 1987;257:2451-2454.

9. The Patient • Patient is a 27-year-old woman with severe right lower quadrant pain. • initial peri-umbilical pain x 2 days migrating yesterday to current site. • Loss of appetite. No vomiting, diarrhea; no bowel movement • no known infectious exposure/ suspicious ingestions, or recent travel

10. Hướng dẫn truyền thống trong thực hành y khoa • Pathophysiology and pharmacology • Foundation of medical practice • Do what “makes sense” • Expert opinion • In training: learning at the bedside from the master clinician • In practice: lectures and seminars with thought leaders • Clinical experience • Successes, outcomes, and adverse events in our own practice

11. Lồng ghép chứng cứ • Kinh nghiệm lâm sàng: • Trải nghiệm • Cân nhắc, xem xét • Bối cảnh bệnh nhân • Chất lượng cuộc sống • Chi phí • Những yếu tố khác…

12. Kinh nghiệm lâm sàng Hiện trạng và Bối cảnh bệnh nhân Chứng cứ hiện có tốt nhất Chất lượng cuộc sống Chi phí

13. ĐiỀU TRỊ VÀ CHẨN ĐOÁN

14. Vấn đề của bệnh nhân • Bệnh nhân nử 27 tuổi đau bụng dữ dội vùng bụng ¼ phải , dưới. • initial peri-umbilical pain x 2 days migrating yesterday to current site. • Biếng ăn • Không nôn mửa, tiêu chảy, không có nhu động ruột • Không rõ tiếp xúc với nguồn nhiễm trùng, suspicious ingestions, or recent travel

15. Xét Nghiệm VS BP 120/78 P 16 T 39 Chest CTA. CV RRR s M/R/G ABD: NML exam x decreased bowel tones and definite right lower quadrant pain, specifically at McBurney’s point. no heptomegaly nor splenomegaly (enlarged liver or spleen). She has no rebound pain or involuntary

16. chuẩn 5 “A” • Ask the right question • Acquire the evidence • Appraise the evidence • Apply the evidence • Assess its impact

17. Concern: • Case discussion: 27 year old woman with right lower quadrant (RLQ) abdominal pain • Background information available from textbooks- • What typically presents as RLQ pain • What is the clinical course of the different diagnoses • Specifically, what is typical presentation of appendicitis • Foreground information • How good is a CT scan for appendicitis?

18. Đặt Câu Hỏi Lâm Sàng

19. Câu Hỏi Lâm Sàng • Câu hỏi lý tưởng: • Focused enough to be answerable • Pertinent to clinical scenario • Framed as Population receiving an Intervention (test or treatment) [as Compared to other test/treatment or placebo] associated with Outcome (disease or improvement)

20. PICOS P roblem/population I ntervention C omparison Outcome Study design

21. Examples of tough questions • Should I screen men for prostate cancer? • Who is a good candidate for hormone replacement therapy? • Are angiotensin receptor blockers now first-line for hypertension?

22. Examples of better questions • Would a PSA test reduce mortality in a 65 year-old asymptomatic man? • What is the reduction in fracture risk associated with hormone replacement therapy? • Is losartan more effective than atenolol at preventing cardiovascular events in middle-aged hypertensive diabetic women?

23. PICOS PICOS for confirmatory diagnosis of appendicitis P: 27 year old woman with symptoms suggestive of appendicitis I: CT Scan C: Ultrasound O: Accurate diagnosis without undue delay S: ??

24. Hệ quả quan trọng • Hệ quả hướng tới bệnh nhân: outcomes patients actually care about • Death (overall or disease-specific) • Heart attacks, strokes, amputations, bed sores, broken hips, renal failure, etc. • Ability to perform activities of daily living Versus • Hệ quả hướng tới bệnh: • Biochemical, physiologic, pharmacologic, or laboratory measures

25. Comparing DOE and POE Shaughnessy AF, Slawson DC. Getting the Most from Review Articles: A Guide for Readers and Writers. American Family Physician 1997 (May 1);55:2155-60.

26. Background versus foreground information • Case discussion: 27 year old woman with right lower quadrant (RLQ) abdominal pain • Background information available from textbooks- • What typically presents as RLQ pain • What is the clinical course of the different diagnoses • Specifically, what is typical presentation of appendicitis • Foreground information • How good is a CT scan for appendicitis?

27. Steps of EBM-5 A’s • Ask • Acquire • Appraise • Apply • Assess

28. “Finding Evidence”: Sources (I) • Primary research database (articles) • PubMed (aka MEDLINE), Pyschlit, CCTR • Secondary research databases (synthesis) • Cochrane Library, Clinical Evidence, InfoPOEMS, UpToDate • Tertiary resources (meta search engines, databases of databases) • TRIP+ (Translating Research Into Practice), PrimeEvidence

29. “Finding Evidence”: Sources • PubMed • 16 million peer reviewed biomedical articles indexed (note can use PubMed limits to search on particular populations, study types, etc.) • Cochrane Library • ~3000 clinical systematic reviews (gold standard database) • Clinical Evidence • ~2500 tsystematic reviews of treatment classified by likelihood of benefit • InfoPOEMS (www.infopoems.com) • ~3000 regularly updated entries, Patient Oriented Evidence the Matters (POEM), 100+ journals monitored • UpToDate • 70,000 pages, evidence based clinical information resource, ~3000 authors, 350+ journals monitored, peer reviewed • TRIP+ • Meta-search of 55 sites of evidence based information

30. “Finding Evidence”: Searching • Chuyển câu hỏi lâm sàng thành câu hỏi đúng dễ tìm y văn (e.g. PICOS) • Chọn nguồn dữ liệu mà bạn muốn tìm (e.g. PubMed) • Áp dụng bộ lọc để khu trú y văn cần tìm (e.g. PubMed limits linked to PICOS such as gender, age, study type limits) • Đánh giá kết quả (e.g. using systematic review worksheet) • Xem xét xem liệu bạn có đủ thông tin để ra quyết định không • Nếu chưa đủ bạn phải đi lại các bước 1-3 cho đến khi bạn có được câu trả lời hoặc quyết địnhlà không đủ chứng cứ hoặc có đủ chứng cứ để ra quyết định

31. ĐÁNH GIÁ CHỨNG CỨ

32. Assess the Evidence • Kết quả là có giá trị? • Validity is defined as relative không có sai lệch hệ thống và yếu tố gây nhiễu • Kết quả gì? • Hệ quả là gì và được đo lường bằng cách nào? • Độ lớn của hệ quả ? • Các Kết quả có ý nghĩa thống kê ? • Kết quả áp dụng trên bệnh nhân được không? • Does my patient resemble those in the study? • Were all outcomes relevant to my patient evaluated? • Are there other factors (eg, cost, availability) that limit applicability to my patient? Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001

33. Đánh giá chứng cứ (t.t) • Phân biệt nghiên cứu quan sát và thực nghiệm observational and experimental studies • Phân biệt 2 major study designs (randomized controlled trial and cohort study) : • How the study is designed • Advantages and disadvantages of design • How to assess validity • How to assess results • How to assess applicability

34. Nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu quan sát • In experimental studies, the investigator controls subjects’ exposure to intervention • Example: randomized controlled trial (RCT) • In observational studies, investigator does not control the exposure; it occurs naturally or is initiated by patients or their physicians • Examples: cohort study, case-control study Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

35. RCTs Generally held to be the optimal methodology for determining benefit or harm Treatment Outcome Eligible Patients Randomization Outcome Control Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

36. RCTs: ích lợi • Treatment and control groups are likely to have similar distribution of known and unknown prognostic factors (potential confounders) • Outcomes are determined prospectively in a standardized, systematic fashion Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

37. RCTs: Disadvantages • Costly to perform • Size limitations make detection of rare events difficult (eg, adverse medication effects) • Eligibility restrictions may reduce applicability to real patients • Cannot be ethically performed if exposure is expected to cause harm (eg, smoking) Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

38. RCTs: Disadvantages • Costly to perform • Size limitations make detection of rare events difficult (eg, adverse medication effects) • Eligibility restrictions may reduce applicability to real patients • Cannot be ethically performed if exposure is expected to cause harm (eg, smoking) Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

39. Đánh giá giá trị các RCTs • Was randomization concealed? • Were patients analyzed in groups to which they were randomized? • Were patients in treatment & control groups similar with respect to prognostic factors? • Were patients, clinicians, outcome assessors, and data analysts aware of allocation? • Were groups treated equally? • Was follow-up complete? Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

40. Đánh giá kết quả RCT • Magnitude of result:How large was the treatment effect? • Relative risk and odds ratio • Absolute risk reduction and number needed to treat (NNT) • Statistical significance • P value • Confidence interval: How precise was estimate of treatment effect? • Clinical significance Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

41. Calculating the Risk Ratio and Number Needed to Treat (NNT) Treatment (n = 1000) 100 have the outcome Risk = 0.1, or 10% (100/1000) Control (n = 1000) 120 have the outcome Risk = 0.12, or 12% (120/1000) Risk ratio = 0.1/0.12 = 0.83, or 83% Absolute risk reduction = 0.12 - 0.1 = 0.02, or 2% NNT = 1/0.02 = 50 Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

42. Đánh giá tính ứng dụng RCT • Were the study patients similar to my patient? • Eligibility criteria • “Table 1” data (baseline characteristics) • Were all clinically important outcomes considered? • Are the likely treatment benefits worth the potential harm and costs? Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

43. Cohort Studies • Similar to RCTs, except that assignment to intervention is not random Outcome Exposed Eligible Patients Choice or Happenstance Not Exposed Outcome Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

44. Lợi ích nghiên cứu đoàn hệ • Outcomes are determined prospectively in a standardized, systematic fashion • Often includes a larger, more diverse population than those eligible for or included in RCTs • Can be used to assess effects of harmful exposures (eg, smoking) Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001

45. Hạn chế nghiên cứu đoàn hệ • Costly to perform • Size limitations make detecting rare events difficult • Exposure and control groups are likely to differ in factors that may affect outcomes • Control of confounding through statistical analysis may be inadequate Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

46. Đánh giá giá trị nghiên cứu đoàn hệ • Were the exposed and control groups similar in all known determinants of outcome? • Did the analysis adjust for potential differences? • Were the outcomes measured in the same way in the groups being compared? • Was follow-up sufficiently complete? Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

47. Đánh giá kết quả NC Đoàn Hệ • How strong is the association between exposure and outcome? • Risk ratio or odds ratio • Absolute risk increase or number needed to harm (NNH) • Statistical significance • P value • Confidence interval: How precise was estimate of risk? • Clinical significance Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

48. Đánh giá tính ứng dụng Cohort Study • Were the study patients similar to the patient under consideration in my practice? • Should I attempt to stop the exposure? Guyatt et al. Users' Guides A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001 to the Medical Literature:.

49. Nghiên cứu bệnh-chứng • In contrast to RCTs and cohort studies, participants are selected based on the presenceof the outcome rather than the exposure • Exposure status is determined retrospectively Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.

50. Case-Control Studies: Design Cases (diseased) Controls(nondiseased) Select Subjects: Observe: Exposed Not Exposed Exposed Not Exposed Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.