Dolor Toràcic Agut (DTA) No Traumàtic

1. Dolor ToràcicAgut (DTA)No Traumàtic Dr. J. Font Rocabayera Especialista en Medicina Interna Coordinador àmbitUrgències Medico-Quirúrgiques de la CSPT

2. Definició DTA: • qualsevol sensació àlgida d’instauració recent que es localitza entre el diafragma i la base del coll • Motiu de consulta molt freqüent (5-20%) • S’associa a múltiples entitats patològiques • Possibilitat d’existència de malaltia greu que posi en perill la vida del pacient

3. Diagnòstic Diferencial • Malaltia Cardiovascular: SCA (IAM, Angor), dissecció Ao, miocarditis, pericarditis, arítmies (FA) • Malaltia Pleuropulmonar: pleuritis, traqueobronquitis, pneumònia, TEP, pneumotòrax, Tm pulmó • Malaltia Gastrointestinal: esofagitis, espasme esofàgic, Mallory-Weiss, ruptura esofàgica, carcinoma esofàgic, ulcus pèptic, còlic biliar, colecistitis, pancreatitis, abscés subfrènic, infart esplènic • Malaltia Mediastínica: emfisema mediastínic, mediastinitis, neoplàsia • Malaltia Neurològica: herpes zoster, tabes dorsal, neurofibroma, neoplàsia • Malaltia Musculoesquelètica: fractura costal, periostitis, hematoma periostial, costocondritis, esquinç muscular, miositis, alt. espatlla, hèrnia cervical,... • Malaltia Mamària • Malaltia Cutània • Malaltia Tiroidal • Malaltia Psicògena:ansietat, depressió, simulació,...

4. Objectius d’actuació a Urgències • Descartar les malalties més greus: • Síndrome Coronari Agut (IAM, angina inestable) • Dissecció d’aorta • Tromboembolisme pulmonar • Pericarditis aguda • Mediastinitis aguda • Ruptura esofàgica • Pneumotòrax • Pneumònia • Procesos abdominals (colecistitis, pancreatitis, perforació visceral)

5. PUNTS BÀSICS PEL DIAGNÒSTIC • Història Clínica • Exploració Física • ECG • Proves d’imatge: • Rx Torax • TC toràcic • Ecografia • Laboratori • Proves de provocació (ergometria)

6. Història Clínica • perfil isquèmic • perfil pericardític • perfil pleurític • perfil TEP • perfil aòrtic • perfil esofàgic • perfil neurogènic • perfil osteomuscular • perfil psicògen

7. Història Clínica • perfil isquèmic: • opressiu • retroesternal o precordial • irradiat espatlles, braços, coll, mandíbula, epigastri o interescapular • intensitat variable • inici lent amb ascens i descens progressius • desencadenat amb exercici, estrès, fred o postpandrial • millora amb repòs i nitrats • acompanyat de símptomes vegetatius

8. perfil pericardític: • punxant o opressiu • retroesternal o precordial • irradiació a coll i espatlles • augmenta amb la inspiració, tos i decúbit • millora amb bipedestació i inclinació del tronc cap endavant • antecedent d’infecció viral prèvia

9. perfil pleurític: • lancinant o punxant • localització costal • augmenta amb la inspiració • no modifica amb palpació superficial • perfil TEP: • sol ser de caràcter pleurític • pot també ser RTS opressiu • pot acompanyar-se de: dispnea, tos, hemoptisi, febre, cianosi, taquipnea, hipoTA i taquicàrdia

10. perfil aòrtic: • instauració molt brusca i intents • localització toràcica anterior o interescapular • desplaçament segons progressió (coll, esquena, abdomen, EEII) • no modifica amb respiració ni postura • diaforesi associada • duració variable • pot acompanyar-se de focalitat neurològica

11. perfil esofàgic: • comparteix localització, irradiació i resposta a nitrats amb l’isquèmic • duració variable • millora amb antiàcids • empitjora amb la deglució • perfil neurogènic: • caràcter lancinant o punxant • distribució radicular • perfil osteomuscular: • augmenta amb la mobilització i pressió manual superficial • millora amb repòs i calor

12. perfil psicògen: • mal definit • localitzacions diverses, típica la localització inframamària esquerra • duració variable • sol limitar la inspiració profona • no es relaciona amb l’esforç • potacompanyar-se d’hiperventilació

13. ANTECEDENTS A INVESTIGAR • Malaltia Coronària: • història familiar • edat (♂>40a, ♀>50a) • diabetis mellitus • HTA • Hipercolesterolèmia • Hàbits tòxics: Tabaquisme, cocaïna • antecedents documentats de cardiopatia isquèmica • arteriopatia perifèrica • malaltia vasculocerebral isquèmica • la presa de Sildenafil (Viagra) que pot desencadenar crisi anginosa en pacients amb cardiopatia isquèmica

14. Dissecció d’aorta: • HTA • malaltia congènita aòrtica • valvulopatia aòrtica • malaltia teixit conectiu • Lues • Gestació • aterosclerosi • Miopericarditis: • infecció (virus, TBC) • malaltia autoinmune • febre reumàtica • IAM recent • cirurgia cardíaca • Neoplàsia • Radioteràpia • Urèmia • episodis previs • consum de cocaïna

15. TEP: • edat >60 anys • immobilització >3 dies • cirurgia últims 3 mesos • malaltia tromboembòlica venosa prèvia • neoplàsia activa <6 mesos • quimioteràpia • gestació, puerperi • traumatisme (EEII) • anticonceptius orals i tabac • ICC • MPOC • obesitat • hipercoagulabilitat • Ictus • viatges de >6-8 hores • insuficiència venosa • Pneumònia: • malaltia pulmonar prèvia • tabaquisme • infecció viral prèvia • deformitat toràcica • malaltia neuromuscular • alteració nivell consciència • Pneumotòrax: • episodis previs • maniobra Valsalva • tabaquisme • malaltia pulmonar

16. Consideracions • moltes de les descripcions del malestar toràcic són imprecises • Chest Pain Study Group: • sols 54% dels pacients amb DTA opressiu:presentaven isquèmia coronària • el 22% dels pacients amb DTA punxant: presentaven isquèmia coronària • estudi Framingham: el 50% dels pacients amb IAM no recordaven els símptomes • hiperestèssia de paret toràcica en el 15% dels pacients amb IAM

17. Consideracions • malgrat la HC és el punt de partida inicial, tenir en compte que: • és bastant imprecisa la majoria de vegades • és poc confiable com única eina diagnòstica • quan s'agafa com a única base, es corre un risc important de cometre errors greus

18. Exploració Física (EF) • registre immediat de les constants vitals: PA,FC,Tª,FR i Sat O2 (< 5 minuts) • signes de gravetat imminent: • hipotensió arterial (SCA, TEP) • hipertensió arterial extrema • diferència PA a EESS (15-25 mmHg) (DA) • insuficiència respiratòria • mala perfusió perifèrica • obnubilació o alteració nivell consciència • focalitat neurològica

19. Inspecció:nivell de consciència, estat pell-mucoses, lesions herpètiques • Auscultació cardiorespiratòria: bufs cardíacs, frec pericàrdic, 3er-4rt sorolls, estertors crepitants, buf tubàric, frec pleural • Exploració vascular: estat dels polsos, edemes, color i perfusió EEII, signes TVP • Exploració abdominal: peristaltisme abdominal, reproducció dolor, masses, defensa o signes d’irritació peritoneal • Exploració neurològica bàsica • Exploració aparell locomotor: signes flogòtics, reproducció del dolor a la palpació

20. Consideracions • l'exploració física és normal molt freqüentment, sobretot en els casos de cardiopatia isquèmica • una EF normal no descarta malaltia greu

21. ECG • ECG als primers 10 minuts de l’ingrés • repetir ECG al cedir el dolor i davant de nous episodis

22. signes d’insuficiència coronària presents en 2 o més derivacions contigües són: • ones T -simètrica i profona (isquèmia subepicàrdica): freqüents sobretot en la fase d’isquèmia crònica • ones T + picudes i simètriques (isquèmia subendocàrdica): poc freqüents, fugaces, fase d’isquèmia hiperaguda • descens ST (> 0.5 mm) (lesió subendocàrdica): angina inestable, IAMSEST, cardiopatia isquèmica crònica • ascens ST (lesió subepicàrdica): fase aguda del IAM, angina de Prinzmetal • l´aparició de BBEFH simultani a dolor toràcic també ha de fer sospitar un SCA

23. isquèmia subepicàrdica

24. isquèmia subendocàrdica

25. lesió subendocàrdica

26. lesió subepicàrdica inferior

27. IAM anterior

28. Ascens ST: • sensibilitat 50%, especificitat 92% per IAM • prevalença IAM del 80% • Descens ST( > 0,5 mm) oinversió de l’ona T: • patognomònic de SCA • prevalença IAM del 20% • 10-15% dels IAM: ECG normal. • 30% dels IAM:ECG anormal però no clarament isquèmic

29. els signes de pericarditis aguda són: • 1era fase: • elevació del ST de concavitat superior • descents del PR • afectació de totes derivacions excepte aVR i V1 • 2ona fase (dies després): • normalització ST i aplanament ones T • 3era fase: • inversió ones T (poden revertir en setmanes/ mesos o persistir indefinidament)

30. pericarditis aguda

31. altres causes ona T – o aplanada: • variant normalitat: deportistes, hiperventil·lació • creixement o bloc intraventricular • cor pulmonale agut o crònic • miocarditis o miocardiopaties • alcoholisme • prolapse mitral • displàssia aritmogènica del ventricle dret • AVC • després d’una crisi de taquiarítmia paroxística • fàrmacs

32. altres causes ona T més + de lo normal: • variant normalitat: deportistes, vagotonia • alcoholisme • hiperpotassèmia • AVC • insuficiència aòrtica poc evolucionada

33. altres causes ascents del ST: • variant normalitat • malformació toràcica • repolarització precoç • cor pulmonale agut • hiperpotassèmia • hipotèrmia

34. altres causes descents del ST: • variant normalitat • hiperventil·lació • fàrmacs: diurètics, digital • hipopotassèmia • prolapse mitral • després d’una crisi de taquiarítmia paroxística • bloc intraventricular • creixement ventricular

35. Consideracions • Tenir present que: • ECG inicial sols és diagnòstic en el 25-50% dels IAM • ECG intercrisi pot ser normal • l’absència de canvis ECG durant la crisi no exclou malaltia coronària subjacent, però la seva presència és patognomònica d'angina de pit • ECG normal o inespecífic: • identifica una població de menor risc, però no descarta la presència de malaltia coronària aguda

36. Laboratori • 1ª determinació a l’ingrés: • hemograma • coagulació • D-dimer (sospita de TEP) • bioquímica estàndar: • glucosa • funció renal: urea i creatinina • Ionograma (Na, K) • CK (sospita de SCA) • AST, ALT, bilirrubina i amilasa (malaltia biliar o pancreàtica) • 2ª determinació (8 o 12 hores d’inici del dolor): • CK i Troponina T • perfil lipídic dins les primeres 24 h

37. Cinètiques alliberació • CK: • Elevació: 4-8 h • Pic màxim: 18-36 h • Normalització: 72-96 h • Troponina: • Elevació: 4-7 h • Pic màxim: 14-36 h • Normalització: 5-14 d

38. CK totals: • positives a partir d’una elevació >x 2 del valor de referència (380 UI/ml) • que segueixin un patró d’alliberació característic • seriar CK cada 6 h fins normalització • sempre l’elevació de CK s’ha d’acompanyar de Troponina + per confirmar origen miocàrdic • Troponina T: • una determinació a les 8-12 h d’iniciat el dolor • no cal seriació

39. Troponina • és marcador de risc amb valor pronòstic a curt plaç • sensibilitat Troponina > CK • gran especificitat per malaltia coronària • marcador indirecte de presència de placa d’ateroma inestable amb formació de trombus plaquetari • és necessària per realitzar una estratificació precoç del risc dels pacients amb SCASEST (síndrome coronari agut sense elevació ST)

40. Altres causes d’elevació de CK • Malalties musculoesquelètiques • Intoxicació etílica • Diabetes • Insuficiència renal • Traumatismes • Convulsions • Exercici intens • Hipotèrmia • TEP • Hipotiroidisme • Gestació • Tumors • Injeccions intramusculars • Hemòlisi de la mostra • Fàrmacs

41. Proves d’imatge • Rx tòrax: • practicar-la sempre davant tot DTA significatiu • excepció: dolor clarament muscular sense antecedent traumàtic • projeccions: • sospita dx d’origen cardiovascular: projecció AP • sospita dx d’origen pleurorrespiratori o pericàrdic: projecció PA i P en bipedestació • sospita dx de pneumotòrax: projecció PA en inspiració com 1era opció. Si és normal fer projecció PA en espiració forçada

42. Dissecció Aorta: • TC toràcic: • provad’elecció • sensibilitati especificitat> 95% • C.I.: al·lèrgiacontrastiodat • Ecocardiografiatransesofàgica: • alta sensibilitat i especificitat • provaincòmodepelpacient • indicada en al·lèrgiacontrastiodat o impossibilitat de TC • RM: • sensibilitati especificitat> 95% • prova de lenta execusió • dificultats de monitoratge • Aortografia: • provade referència, de gran precisió

43. TC toràcic • dissecció aòrtica

44. Tromboembolisme pulmonar • TC toràcic: • prova d’elecció • sensibilitat i especificitat >90% • contraindicació absoluta: al·lèrgia al contrast iodat. • contraindicació relativa: insuficiència renal amb aclariment de creatinina <30ml/mto: • si el pacient no presenta MPOC significativa i té una Rx tòrax normal, valorar la possibilitat de la gammagrafia pulmonar V/Q com a primera opció • si presenta MPOC significativa i/o Rx tòrax alterada, realitzar el TC toràcic com a millor opció diagnòstica assegurant una bona hidratació i valorant el tractament amb acetilcisteïna a dosis de protecció renal

45. TC toràcic • TEP

46. Gammagrafia pulmonar V/Q: • prova alternativa al TC en casos: • d’al·lèrgia al contrast iodat • d’insuficiència renal greu • quan el TC toràcic i l’eco-doppler venós d’EEII són negatius • el resultat és en probabilitat gammagràfica per TEP: • alta probabilitat • probabilitat intermèdia • baixa probabilitat • prova normal

47. Arteriografia pulmonar: • sensibiltat 98% i especificitat 95-98% • indicació: • quan altres exploracions complementàries no han estat específiques i persisteix la sospita diagnòstica de TEP

48. Arteriografia pulmonar • TEP

49. triatge dolor toràcic Guia d’actuació del dolor toràcic agut no traumàtic a urgències