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CENTRE HOSPITALIER DE SENS Service d’Urologie Dr LABABIDI

CENTRE HOSPITALIER DE SENS Service d’Urologie Dr LABABIDI. « Les Lithiases Urinaires ». Conférences de Consensus Prise en charges des coliques néphrétiques de l’adulte 2008.

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  1. CENTRE HOSPITALIER DE SENSService d’UrologieDr LABABIDI « Les Lithiases Urinaires »

  2. Conférences de ConsensusPrise en charges des coliques néphrétiques de l’adulte 2008 Définition : Syndrome douloureux abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de V.E. en amont d’une obstruction.

  3. Epidémiologie • La fréquence de coliques néphrétiques est estimée à 1-2 % des entrées dans le service d’urgence • Elle concerne surtout les hommes de 20 à 60 ans • Taux de récidive important (50 % de récidive dans les 5 premières années) • La prévalence des pathologies lithiasiques est en augmentation, 13 % USA, 5-9 % Europe, 1-5 % Asie • Incidence annuelle de 1 500-2 000 cas pour un million d’habitants. • Impact économique et social. • Maladie des civilisations d’abondance.

  4. Colique néphrétique simple • Le diagnostic est clinique. • Bandelette urinaire recommandée (+) hématurie • Le traitement initial : • Utiliser la voie veineuse de préférence • Les AINS (sauf contre-indication) Kétoprofène 100 mg dans 100 ml de G 5 % en 20 mn (IV • Les antalgiques morphiniques en association si douleur intense • Les antalgiques non morphiniques (paracétamol) en association si douleur modérée

  5. Ne pas associer deux AINS • Poursuivre le traitement 5-7 jours • Eviter la déshydratation, boissons libres • Prévoir un bilan ASP + échographie urinaire ou un scanner sans injection • Consulter en urgence si fièvre > 38° C, frissons, vomissements +++, douleurs +++, hématurie macro, oligurie

  6. Colique néphrétique compliquée (6 %) • Colique néphrétique hyperalgique (non calmée par antalgiques + AINS) • Forme fébrile (pyélonéphrite obstructive) • Rein unique ou insuffisance rénale chronique • Colique néphrétique bilatérale • Anurie • Grossesse

  7. Diagnostic différentiel • Urologique • Tumeur voie urinaire • Pyélonéphrite aiguë • Infarctus rénaux • Non urologique : • Fissuration anévrysme • Sigmoïdite • Torsion annexe...

  8. CAT devant une colique néphrétique compliquée • Envoyer aux Urgences • Bilan complet : • NFS, ionogramme, BU, ECBU • Bilan infectieux • Scanner abdomino-pelvien sans injection sauf femme enceinte (échographie) • La sensibilité scanner sans injection 96 % et spécificité 100 % pour un calcul supérieur ou égal à 5 mm. • Prise en charge et avis spécialisé

  9. CAT les semaines qui suivent une colique néphrétique • Le patient va bien. Plus de douleurs • Bilan radiologique négatif : Conseils diététiques. Prévention. • Bilan radiologique positif : Calcul uretère Calcul rein Dilatation cavités rénales avec ou sans calcul visible -> Avis spécialisé s’impose

  10. Enquête étiologique L’enquête débute par un interrogatoire : • L’âge du patient au début de la maladie lithiasique (dans l’enfance, < 20 ans). • Les habitudes alimentaires et des boissons, excès, déséquilibres alimentaires, défaut des boissons constituent la cause principale de la formation des calculs. • Les antécédents familiaux : maladie lithiasique relevant d’une transmission génétique. • Les calculs bilatéraux et multiples relèvent le plus souvent d’une cause multiple. • La présence d’une néphrocalcinose est indicative d’un processus métabolique (hypercalcémie, hyperoxalémie, hypercalciurie et troubles d’acidification des urines (maladie de Cacchi et Ricci) • Anomalie anatomique : • Syndrome de jonction pyélo-urétérale • Diverticule caliciel • Méga uretère • Réflux vésico-rénal. • Dilatation CPC. • Reins en fer à cheval. • Analyse du calcul par spectroscopie.

  11. Analyse du calcul par spectroscopie Classification des calculs selon leur composition et fréquence : • Calculs calciques : • Oxalates de Ca : 60 % • Phosphates de Ca : 10 % • Mixte : 10 % • Calculs non calciques : • Acide urique : 10 % • Struvite : 5-10 % (calcul coralliforme, magnésium, ammonium, phosphate) • Cystine 1 %

  12. Analyse du calcul par spectroscopie • Cystitine (cystitinurie). • Struvite – infection. • Acide urique (hyperuricémie – pH acide). • Phospate de calcium : acidose tubulaire distale. • Oxalate de calcium : calcul blanchâtre, clair, très suggestif hyperoxalurie primaire. • Oxalate de calcium monohydraté (dur) concentration élevée en oxalate. • Oxalate de calcium dihydraté : concentration élevée en calcium

  13. Etape biochimique • 8-12 semaines après le traitement du calcul (LEC ou urétéroscopie). • Le recueil des urines doit être effectué au cours du WE. • Les explorations de 1ère intention : • Dosage calciurie, oxalurie, acide urique, pH, créatinine et ionogramme dans les urines de 24 h. • Dans le sang : calcémie, phosphatémie, uricémie, urémie. • En cas d’hyperparathyroïde : dosage Pth et Vit D

  14. Interprétation des examens • Calcium ≥ 2,6 mmol : hyperthyroïdie primaire • Diurèse < 1,5 l/j : insuffisant • Calciurie ≥ 0,1 mmol/kg/j : hypercalciurie de débit ≥ 3,8 mmol/kg/j : hypercalciurie de concentration • Uricémie ≥ 5 mmol/j : hyperuricurie de débit ≥ 2,5 mmol/j : hyperuricurie de concentration • Urée ≥ 5,5 mmol/kg/j : excès apport protidique • pH <5,5 ou > 7 : acide – alcalin • Sodium ≥ 150 mmol/j : excès apport en sodium

  15. Traitement Urologique • En urgence : colique néphrétique compliquée Drainage de la voie urinaire par une sonde urétérale ou endoprothèse JJ ou néphrostomie

  16. Traitement urologique du calcul • Les indications dépendent : • Taille du calcul > 6 mm • Localisation (uretère, rein) • Le terrain • Symptomatologie • Probabilité d’expulsion spontanée : • 68 % si calcul < 5 mm • 47 % si calcul 5-10 mm

  17. Les calculs uretère

  18. Calculs rénaux La lithotritie extra corporelle est le traitement de référence le moins invasif. L’onde de choc est créée par un arc électrique focalisé au foyer (calcul). Plusieurs générateurs : • Electrohydraulique (Dornier) • Electromagnétique • Piézoélectrique Le système de repérage • Radiologique • Echographique Type d’anesthésie : sédation

  19. Les Indications : calculs rénaux > 6 mm • Contre-indications : • Grossesse • Pace-maker • Troubles coagulation • Infection urinaire • Anévrysme aortique majeur • Obésité • Obstruction en aval

  20. Taux succès s’approche de 80 % pour calcul < 2 cm et 30 % pour calcul > 3 cm. Définition du succès : pas fragment résiduel à l’ASP et échographie 3 mois post-LEC. Surveillance annuelle avec ASP, échographie est recommandée

  21. Complications : • Hématurie • Colique néphrétique • Infection urinaire • Hématurie péri rénale

  22. Rénofibroscopie – laser HO-YAGURSS • Indication : • Calcul ayant résisté à la LEC • Calcul calice inférieur • Chez les obèses • Calcul diverticule caliciel • Contre-indication à la LEC • Résultat : • Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice inférieur • Et 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm • 45 % calcul caliciel > 2 cm • 84 % calcul moyen supérieur

  23. Traitement médical de la lithiase • Lithiase calcique : Hypercalcémie PTH élevée PTH normale Hyperparathyroïdie Hyperthyroïdie Primaire Tumeur Myélome Immobilisation Abus vit D Sarcoïdose

  24. Normocalcémie : Hypercalciurie isolée : • Apports calciques excessifs • Acidose tubulaire distale • Lithiase génétique • Prise de Vit D • Maladie de Cacchi et Ricci • Hypercalciurie idiopathique

  25. Hyperoxalurie entérique : troubles absorption intestinale. Traitement : • Traitement diarrhée • Augmentation diurèse • Régime pauvre en graisse saturée • Apport oral carbonate de Ca • Apport oral magnésium • Citrate de potassium

  26. Hyperoxalurie primaire (génétique) : Traitement : • Vit B 6 (300-600 mg/j) • Suppression alimentation riche en oxalate • Hyperdiurèse ≥ 3 l • Diurétique thiazidique • Magnésium • Citrate de potassium

  27. Hypercalciurie idiopathique : • Diurèse > 2 l/24 h • Apport Ca 800-1 000 mg/j • Modération apport en protéine 1g/kg/j • Modération apport en sodium

  28. Lithiase urique : • Alcalinisation active des urines • Bicarbonate de sodium 6-8 g/24 h (pH 6,5-7) • Traitement préventif : • Alcalinisation des urines (eau de Vichy ou bicarbonate de sodium) • Réduction hyperuricurie (régime pauvre en charcuterie, abats, ...) • Traitement par Allopurinol 200-300 mg/j

  29. Rénofibroscopie – laser HO-YAGURSS • Indication : • Calcul ayant résisté à la LEC • Calcul calice inférieur • Chez les obèses • Calcul diverticule caliciel • Contre-indication à la LEC • Résultat : • Taux de sans fragment de 60-80 % pour le calice inférieur • Et 75-95 % de succès pour les calculs caliciels < 2 cm • 45 % calcul caliciel > 2 cm • 84 % calcul moyen supérieur

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