MEDICINA MANUAL

1. MEDICINA MANUAL PRINCIPIOS GENERALES Dr. Hugo Becerra Livia

2. EVALUACION 1. Historia Clínica 2. Examen Clínico • Examen Postural Estático • Examen Dinámico • Examen Segmentario • Examen Neurológico 3. Exámenes Auxiliares

3. 2b. Examen Dinámico • Evaluación de la Flexión • Evaluación de la Inclinación Lateral • Evaluación de la Extensión • Evaluación de la Movilidad Regional

4. “Diagrama de la estrella” (Maigne y Lesage), en el cual cada uno de los seis movimientos primarios están representados por una flecha, es una forma conveniente de guardar información. Se pueden manipular los segmentos vertebrales en las seis direcciones: Rotación (D/I), Flexión lateral (D/I), Flexión (F) y Extensión (E ). Sin olvidar una 7ª dirección: la Tracción, que está presente en mayor o menor medida en la mayoría de las manipulaciones. Maigne R. Excerpta Medica International Congress Series No. 107 NE

5. El grado de dolor o movimiento restringido indicado por señales (desde 1 a 3 de acuerdo al grado) sobre las ramas del plano de movimiento comprometido. Puede distinguirse entre restricción sin dolor (─) de restricciones dolorosas (x). La distancia desde el centro indica en que parte del arco de movimiento ocurre la restricción con o sin dolor. El número de marcas indica su intensidad. Un arco doloroso pero sin limitaciones es señalado con un circulo F F: La barra indica un rango de movimiento limitado pero no doloroso. RD: Restringida casi al inicio del movimiento asociada a dolor moderado. FLD: Restricción casi al final del movimiento asociada a dolor leve. E: Rango de movimiento normal con un arco doloroso. FLI FLD RI RD E

6. Podemos visualizar rápidamente todas las combinaciones posibles Dolor severo a la extensión al inicio del movimiento, dolor moderado al final de la rotación hacia la derecha, y dolor leve al final de la flexión lateral derecha. F FLD FLI RI RD E

7. 2b. Examen Segmental 1. Examen de Irritabilidad de la articulación Facetaria 2. Presión PA Sobre la Apófisis Espinosa 3. Presión transversa contra la apófisis espinosa 4. Presión contra el ligamento Interespinoso

8. El “signo del ·timbre” cervical anterior (Maigne) Aplicar presión transversa con el pulgar hacia la parte antero lateral de la vértebra. Mantener la presión por unos segundos. Signo positivo: reproducción del dolor del brazo o periescapular, confirmando el origen cervical del dolor dorsal o periescapular.

9. a. Topografía cutánea Hay variaciones dependiendo del autor. Los mapas de dermatomas usualmente descritos son de la rama anterior. Generalmente no toman en cuenta las diferencias territoriales para los dermatomas de la rama posterior.

10. Examen buscando las Manifestaciones Del “Síndrome Neurotrófico Vertebral Segmentario” De Maigne La búsqueda de manifestaciones celulálgicas tenoperiosteo mialgicas como resultado de disfunción dolorosa de un segmento vertebral debe ser parte integral del examen espinal.

11. Celulalgia: Posterior Las irritaciones de la columna cervical inferior en cualquier segmento de C5 a D1 se presenta como un área común de celulálgia que afecta una zona amplia dorsal que se extiende desde D5 hacia el acromion.

12. Síndrome Vertebral Segmentario C6 x CELULALGIA: Cara lateral del brazo y lateral superior del antebrazo. En la región interescapular es zona común de varios segmentos cervicales paravertebral PUNTOS GATILLO: Con mas frecuencia el infraespinoso, bíceps, supinador y extensores de dedos TENOPERIOSTICO: Epicóndilo lateral, estiloides radial, tendón bicipital.

13. Prueba del Pinzado-Rodado en la región interescapular: Síndrome vertebral segmentario de C5, C6 o C7, C8 Palpación de Puntos gatillo en el músculo infraespinoso: Síndrome vertebral segmentario de C5 o C6 Palpación del tendón del bíceps: Síndrome vertebral segmentario de C5 o C6 Palpación del epicóndilo lateral: Síndrome vertebral segmentario de C6 o C7

14. SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C4 Celulálgia: fosa supraclavicular, región infraclavicular Cordones mialgicos: angular del omoplato Tenoperiostico: Inserción del angular del omoplato (que puede relacionarse también en compromiso de C3)

15. P&R buscando celulálgia en la región supraescapular: SVS C4 P&R buscando celulálgia en la región infraclavicular: SVS C4 Palpación de la inserción del angular del omoplato: Dolor tenoperiostico en el SVS de C3 o C4

16. Si se considera el área de cuero cabelludo situada posterior a una línea que pase a través del vertex y una las dos orejas, uno encuentra: • Cerca de la línea media, la zona corresponde a la rama posterior de C3. • Más lateralmente, la zona media correspondiente con la rama posterior de C2 • Regiones supra-auricular y retro-auricular inervada por ramas que provienen de las ramas anteriores de C2 y C3.

17. SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C3 Celulálgia: Región posterior inferior y anterolateral del cuello y en la región occipital paramediana del cuero cabelludo donde buscamos su sensibilidad mediante la “maniobra de fricción”. A veces, zona celulálgica sobre la ceja. Cordones mialgicos: angular del omoplato, esternocleidomastoideo y trapecio. Tenoperiostico: Inserción del angular del omoplato

18. “Maniobra de Fricción” (Maigne). remplaza al Pinzado-rodado en el cuero cabelludo, usualmente no dolorosa, se transforma en dolorosa si la raíz nerviosa que inerva la zona afectada está irritada.

19. Celulálgia a nivel del cuello Celulálgia de región anterolateral del cuello

20. SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C2 Celulálgia: Sensibilidad del cuero cabelludo a la fricción. En el ángulo de la mandíbula (ramos cutáneos del ramo primario anterior de C2 y C3). El “signo de la ceja” es común a C1, C2, C3. Cordones mialgicos: esternocleidomastoideo

21. SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C1 Celulálgia: Región de la ceja y, ocasionalmente en la zona submalar de la mejilla. Puntos gatillo: músculos suboccipitales

22. Signo del ángulo de la mandíbula (Maigne) El signo de la ceja (Maigne) Maniobra de fricción del cuero cabelludo (Maigne). Remplaza al pinzado-rodado

23. Examen De Los Nervios Espinales Torácicos RAMA ANTERIOR Territorio Cutáneo. Rama anterior es conocida y aceptada, el territorio cutáneo de D4 corresponde a la línea del pezón; D6 al Xifoides; D10, al ombligo; y D12 al ligamento inguinal. Músculos: difíciles de examinar, los músculos intercostales monoradiculares no pueden ser evaluados, y los músculos planos del abdomen (recto, oblicuo, transverso) son pluri-radiculares (desde D6 a D12). Reflejos: el abdominal cutáneo y reflejo muscular abdominal.

24. D5 D8 D11 Celulálgia de regiones torácica media y subescapular corresponde a disfunción segmentaria vertebral cervical inferior. Anatómicamente inervado por ramos posteriores D2 o D3. Territorio de D4 se corresponde con el nivel vertebral de D8 y por delante, con la glándula mamaria. D7 se corresponde con el territorio posterior de D11-D12 y por delante con las últimas costillas. D11 corresponde con territorio por encima de la cresta iliaca y por delante con el cuadrante inferior del abdomen..

25. Unión Toracolumbar. El Síndrome vertebral segmentario de D12 y L1 tienen hallazgos celuloteno periosticomialgicos comunes. Celulálgia: Posterior a la nalga superior. Anterior, parte inferior del abdomen y región superior del muslo. Lateral, la región del trocánter. Puntos gatillo: menos frecuentes y menor significancia; región del recto abdominal inferior Sensibilidad periostica: hemipubis en nivel de inserción de músculos abdominales.

26. La seudo escoliosis provocada puede ser convexa al lado del dolor; el paciente puede inclinarse libremente lejos del lugar del dolor, pero no puede inclinarse hacia el lado contrario, esto es conocido como “Actitud Antálgica Cruzada”. Por el contrario, si es cóncava hacia el lado del dolor, y el paciente puede inclinarse libremente hacia el lado doloroso pero no hacia el lado contrario se le llama “actitud Antálgica directa” de de Sèze.

27. Examen De Los Nervios Espinales Lumbares RAMA ANTERIOR Territorio Cutáneo. Hay algunas diferencias pronunciadas en el territorio cutáneo, dependiendo de los autores. No se discute la descripción de Keegan y Garrett, pero discutimos otra, cercana al concepto actual la cual toma en cuenta los hallazgos clínicos y anatómicos de Maigne.

28. Examen Buscando el “Síndrome Neurotrófico Vertebral Segmentario” De Maigne Síndrome Vertebral Segmentario L3 y L4 Celulálgia: sobre el muslo anterior la parte alta para L3 y el nivel inferior para L4. Puntos gatillo: en el recto femoral, vasto medial, y glúteo medio. Hipersensibilidad periostica: Pata de ganso

29. Síndrome Vertebral Segmentario L5 Celulálgia: sobre región anterolateral de la pierna Puntos gatillo: Glúteo medio, glúteo menor, tensor de fascia lata y glúteo mayor., particularmente los haces superiores. Hipersensibilidad periostica: Trocánter mayor

30. Manipulaciones Vertebrales Pasos a seguir en la manipulación: • Colocación apropiada del paciente y el médico Necesarias para una ejecución apropiada de la maniobra. Esta posición debe estar bajo control desde el inicio hasta el final, el examinador deberá permanecer siempre perfectamente balanceado.

31. Manipulaciones Vertebrales Pasos a seguir en la manipulación: 2. Puesta en tensión Comenzar la maniobra lentamente en la dirección indicada, hasta encontrar una resistencia que indica al examinador y al paciente que se ha llegado al final del rango de movimiento. 3. Manipulación propiamente dicha Es un movimiento pasivo forzado que tiende a llevar los elementos de una articulación o grupo de articulaciones mas allá de su rango de movimiento fisiológico habitual, sin sobrepasar su límite anatómico.

32. Manipulaciones Vertebrales Características La Manipulación es un movimiento preciso cuyas coordenadas son determinadas después de un examen preliminar, y es utilizado para indicaciones muy definidas. El movimiento es corto, rápido, bien controlado y no repetido. NUNCA debe sobrepasar el límite anatómico. Las manipulaciones son “técnicas de baja amplitud y alta velocidad” THRUST = Aplicación de un impulso de alta velocidad y mínima amplitud. Dr. José Mª Gil Vicent. GBMOIM (Grupo Barcelona de Medicina Ortopédica y Manual)NE

33. Manipulaciones Vertebrales Movilización Después de llegar a la puesta en tensión, el examinador regresa a la posición inicial y repite la misma maniobra varias veces en una forma rítmica y elástica. La movilización es un movimiento pasivo, realizado repetidamente, el cual no incluye ningún movimiento forzado

34. Neutro izquierda Derecha movilización tensión Límite anatómico Lamovilizaciónsolo llega hasta el punto de tensión, regresando a la posición neutral. Puede repetirse muchas veces y realizarse en ambas direcciones (derecha e izquierda)

35. Neutro izquierda tensión MANIPULACION Límite anatómico La Manipulación propiamente dicha es un movimiento corto más allá del punto de tensión. El movimiento es breve, rápido y no repetido. Nunca debe sobrepasar el límite anatómico

36. Descripción de la manipulación 1. Nivel al que se realizará la manipulación Con frecuencia, este nivel es el nivel preciso donde hemos encontrado la Disfunción Intervertebral Menor Dolorosa (DIM) : C5-C6, D3-D4, L5-S1. En otros casos, no podemos ser tan selectivos, y la designamos como manipulación cervical (C), cervicodorsal (CD), Dorsal (D), Dorso lumbar (DL), o lumbar (L). Sobre su parte superior (s), media (m), o inferior (i) Ejemplo: columna cervical superior (Cs), columna lumbar inferior (Li)

37. Descripción de la manipulación 2. Dirección dada a la maniobra • Cualquier movimiento activo o pasivo, de la columna es una combinación de los movimientos elementales. • Flexión: F • Extensión: E • Rotación a la derecha: RD • Rotación a la izquierda: RI • Lateroflexión a la derecha: LFD • Lateroflexión a la izquierda: LFI

38. Descripción de la manipulación 3. Técnica empleada Podemos identificarla describiendo la posición del paciente durante la manipulación. En decúbito de espaldas o en supino (DS) sobre el abdomen o prono (DP) sobre un lado o decúbito lateral (DL) Sentado Normal, ambas piernas colgando de un lado (S) Sentado a horcajadas (SH) Parado (P)

39. Sentado (S) Decúbito prono (DP) Sentado a horcajadas (SH) Decúbito supino (DS) Decúbito lateral (DL)

40. Regla del “No dolor” y del movimiento contrario (Maigne) Las direcciones indoloras son las que uno escoge para la manipulación. F FLI FLD La rotación a la derecha (RD), la latero flexión a la derecha (LFD), y la extensión (E) son dolorosas y limitadas.       RI RD  La manipulación deberá realizarse con rotación a la izquierda (RI), latero flexión a la izquierda (LFI), y en flexión (F), utilizando maniobras que combinen estas diversas orientaciones.  E Los accidentes manipulativos más graves conciernen al raquis cervical, es pues crucial determinar una contraindicación de orden circulatorio (auscultación de vasos cervicales y tests específicos) NE

41. Sentado a horcajadas, en lateroflexión izquierda y flexión, realizamos rotación izquierda. En decúbito lateral derecho, lateroflexión más rotación izquierdas. En decúbito lateral derecho, maniobra combinada de rotación izquierda más flexión.

42. Regla del “No dolor” y del movimiento contrario (Maigne) Si todas las direcciones provocan dolor no es posible la manipulación. F Ocurre en infecciones, lesiones inflamatorias o tumorales, etc. También puede ocurrir en alteraciones mecánicas. FLI FLD        “Contraindicación técnica para la manipulación”       RI RD  La manipulación será efectiva si hay por lo menos 3 direcciones libres. Si hay solo 1 a 2 direcciones libres , podemos aplicar movilizaciones repetidas en estas direcciones.  E

43. Manipulaciones Vertebrales Diferentes tipos • Directa • Indirecta • Semi - indirecta • Asistida • Contrariada

44. Manipulación Directa Presiones realizadas directamente sobre la misma columna Maniobras ejecutadas con el talón de la mano. Generalmente, el pisciforme es el punto de presión. El impulso empleado es súbito, breve y plano. Aplicado sobre la apófisis transversa o la espinosa. De posibilidades limitadas. Maniobras más difícil de ejecutar de lo que aparenta. La cantidad de presión aplicada es difícil de medir

45. Manipulación directa con contrapresión aplicada en la misma maniobra. En este caso, se aplica contrapresión sobre la apófisis transversa a la derecha de C y ayuda a focalizar el movimiento sobre el segmento BC. Resultado: rotación forzada hacia la derecha en la vértebra B. Maniobras ejecutadas con el talón de la mano. Generalmente, el pisciforme es el punto de presión. El impulso empleado es súbito, breve y plano. Aplicado sobre la apófisis transversa o la espinosa.

46. Maniobras ejecutadas con el talón de la mano. Generalmente, el pisciforme es el punto de presión. El impulso empleado es súbito, breve y plano. Aplicado sobre la apófisis transversa o la espinosa.

47. Manipulación Indirecta Usa como brazos de palanca a la cabeza, los hombros, la pelvis o las piernas para movilizar la columna. De múltiples posibilidades. Con ellas, todos los segmentos vertebrales pueden ser manipulados en todas las direcciones. Siempre con una fuerza controlable. Permite excelente análisis de la movilidad segmental Permite realizar movilización repetida y progresiva.

48. Manipulación Indirecta 1. Colocación: Paciente en decúbito lateral derecho, el médico parado al frente de él, coloca su antebrazo izquierdo bajo la axila izquierda. 2. Puesta en tensión: Fijamos el hombro izquierdo a 45° en relación al plano de la mesa, lo mantenemos en esta posición mientras que con el antebrazo derecho empujamos en dirección opuesta sobre la hemipelvis, rotando la columna lumbar hasta el punto de mayor resistencia. 1. Manipulación: Mientras mantiene la tensión, el médico exagera su presión sobre el isquion con un impulsó súbito y breve.

49. Manipulación Semi - Indirecta La puesta en tensión se hace siempre mediante el agarre a distancia, pero el médico también aplica presión directa sobre el segmento a ser manipulado, con la mano, la rodilla o el pecho. Permiten obtener gran precisión al actuar sobre algunas regiones.

50. Semi – Indirecta asistida Se aplica a la región vertebral a ser manipulada un movimiento en la dirección deseada, mediante una acción a distancia. Al mismo tiempo, con la otra mano, localizamos nuestro acción sobre el segmento preciso donde la maniobra actuará. Acentuamos el movimiento global actuando en la misma dirección.