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脑脊液及浆膜腔积液

脑脊液及浆膜腔积液. 中山大学附属第三医院 李建忠 2006 － 11. 如何学习. 结合临床常用诊断技术内容学习：胸穿，腹穿，心包穿刺及腰穿 掌握选择的原则，结果分析，指导疾病诊断 熟悉诊疗操作步骤：准备，标本采集，出现反应的处理及术后处理 边操作边思考. 脑脊液 Cerebrospinal fluid,CSF. 一、适应症及禁忌症 标本采集

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脑脊液及浆膜腔积液

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Presentation Transcript

  1. 脑脊液及浆膜腔积液 中山大学附属第三医院 李建忠 2006－11

  2. 如何学习 • 结合临床常用诊断技术内容学习：胸穿，腹穿，心包穿刺及腰穿 • 掌握选择的原则，结果分析，指导疾病诊断 • 熟悉诊疗操作步骤：准备，标本采集，出现反应的处理及术后处理 • 边操作边思考

  3. 脑脊液Cerebrospinal fluid,CSF • 一、适应症及禁忌症 标本采集 • 二、检验项目 • 三、常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点 • 四、临床应用

  4. 脑脊液 • 脑脊液定义：脉络丛产生，分布于脑室及蛛网膜下腔，蛛网膜粒绒毛吸收回静脉 • 脑脊液功能：保护、调压、供养、代谢、调PH值 • 血脑屏障：对物质的通透性具有选择性 • 脑脊液检查的意义：诊断,疗效观察和预后判断

  5. 适应症 • 1、有脑膜刺激症状 • 2、疑有颅内出血 • 3、中枢神经系统恶性肿瘤 • 4、脱（神经）髓鞘疾病 • 5、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪症状 • 6、中枢神经系统疾病需椎管内给药

  6. 禁忌症 • 1、颅内压升高，有明显视乳头水肿或脑疝先兆者 • 2、休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症 • 3、颅后窝有占位性病变

  7. 标本采集 • 1、先测压 正常成人脑脊液压力为80~180mmH2O • （1）脑脊液压力升高：脑膜炎、脑水肿、充血性心衰、紧张等 • （2）脑脊液压力降低：脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水，脑脊液漏 • 2、动力试验 Queckenstedt 压迫颈静脉10秒 • （1）梗阻试验阴性：脑脊液压力迅速增加一倍,解除压迫后压力迅速复原 • （2）梗阻试验阳性 • A、脑脊液压力不升高：蛛网膜下腔完全阻塞 • B、缓慢升高、缓慢下降：蛛网膜下腔不完全阻塞 • 3、标本：第1管---细菌学 第2管---化学 第3管---常规

  8. 一般性状 • 1、颜色：正常CSF无色水样 • （1）红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血 • （2）黄色：CSF中含有变性血红蛋白、胆红素（>8.6umol/L)及蛋白异常增高（>1.5g/L)、蛛网膜下腔陈旧出血 黄疸 椎管阻塞、脑膜炎 • （3）乳白色：化脓性脑膜炎 • （4）微绿色及黑色：绿脓杆菌，脑膜黑色素瘤。 • 2、透明度：正常，透明 • 病毒性脑膜炎、乙脑：微混；TB：毛玻璃状；化脑：混浊 • 3、凝固物 正常 无 • 化脑：凝块或沉淀物； TB：薄膜；阻塞：胶冻状

  9. 化学检查——蛋白质检查 • 1、蛋白质检查 • （1）蛋白质定性试验（Pandy试验）：阴性或弱阳性 • （2）蛋白质定量：成人（腰穿） 0.20~0.45g/L • 2、临床意义：增加 • （1）伴有血脑屏障通透性增加：脑膜炎、出血 • （2）CSF循环障碍：椎管内梗阻、脑肿瘤 （3）鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加:神经梅毒、多发性硬化症,Guillain-Barre综合征 • （4）损伤性腰椎穿刺

  10. 化学检查——葡萄糖检查 • 正常值：成人 2.5—4.5mmol/L，约为血糖的60% • 脑脊液/血浆葡萄糖比率 0.3—0.9 • 临床意义：〈2.25mmol/L或比率〈0.3为降低 • （1）化脑：糖显著减少或缺如，敏感性 55% • （2） TB脑：中度减少 • （3）病毒脑，脑膜肿瘤：轻度减少

  11. 化学检查——氯化物检查 • 正常值：120—130mmol/L • 临床意义： • （1） 结核脑：明显减少，可〈102mmol/L • （2） 化脑：中度减少，102—116mmol/L • （3） 其他中枢神经系统疾病：正常 • （4） 非中枢神经系统疾病如呕吐，腹泻，脱水：减少

  12. 化学检查---酶学检查 • 乳酸脱氢酶：细菌性脑膜炎增高（有利于与病毒脑鉴别），脑出血及脑肿瘤增高 • 肌酸激酶：化脓性及结核性增高（有利于与病毒脑鉴别），脑血管病也增高 • 天冬氨酸氨基转移酶：同上，乙脑，脑肿瘤 • 溶菌酶：结核显著增高，化脑，病毒脑

  13. 显微镜检查 • 细胞计数及分类： • 正常：无红细胞，仅有少量白细胞，为淋巴及单核细胞。 成人（0—8)×106/L • 临床意义：细胞数增多见于： • （1）中枢神经系统疾病感染：化脑：显著增加，以中性为主；结核脑：中度增加，中性，淋巴及浆细胞同时存在；病毒脑：轻度增加；新型隐球菌脑膜炎：中度增加，淋巴为主 • （2）中枢神经系统肿瘤：正常或稍高，找到白血病细胞可确诊脑膜白血病 • （3）脑寄生虫：嗜酸性粒细胞增多，可见血吸虫卵，阿米巴原虫及弓型体幼虫 • （4）脑室及蛛网膜下腔出血：均匀血性脑脊液

  14. 细菌学检查 • 涂片及染色，培养和动物接种法 • 化脓性脑膜炎——革兰氏染色 • 结核性脑膜炎——抗酸染色 • 隐球菌脑膜炎——墨汁染色

  15. 其他检查 • 免疫球蛋白检测：多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎，格林-巴利综合征时IgG增高 • 结核性脑膜炎抗体检测 • 乙型脑炎病毒抗原检测 • 用单克隆检测癌细胞：早期诊断，鉴定组织来源 • 脑脊液蛋白电泳：寡克隆带-提示多发性硬化，袼林-巴利综合症及神经梅毒 • 髓鞘碱性蛋白测定：MBP是脑实质损伤的标志物 • 单纯疱疹病毒性脑炎抗原及抗体

  16. 常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点 • _________________________________________________________________________________________________________ • 压力（Kpa) 外观 蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖 氯化物 细胞计数/分类 细菌 • （g/L) (mmol/L)(mmol/L) (×106/L) • _______________________________________________________________________________ • 正常 0.69-1.76 透明 （-） 0.2-0.4 2.5-4.5 120-130 0-8,多为淋巴 无 • 化脑 显著增高 混浊，脓 >+++ 显著增加 减少/消失 稍低 显著增加，中 可发现 • 性可有凝块 性为主 致病菌 • TB脑 增高 微混，呈毛 +--+++ 增加 减少 明显减少 增加，淋巴 抗酸菌 • 玻璃样，薄膜 • 病毒脑 稍增高 清晰或微混 +--+++ 轻度增加 正常/稍高 正常 增加，淋巴 无 • 乙脑 稍增高 多清晰/微混 + 增加 正常/稍高 正常 增加，中性/淋巴 无 • 脑肿瘤 增高 无色/黄色 +--+++ 轻度增加 正常 正常 正常或稍高 无 • 淋巴 • 脑出血 稍增高 血性 +--++ 轻度增加 多增高 正常 增加，红细胞 无 • —————————————————————————————————————————

  17. 临床应用 • 1.中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断 • 2.脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 • 3.协助脑部肿瘤 的诊断：细胞蛋白分离现象——脑瘤时 脑脊液中蛋白增加而细胞数正常，找到原始或幼稚白细胞，肿瘤细胞可确诊脑膜白血病或脑部肿瘤 • 4.疗效观察

  18. 二 浆膜腔积液检查 • 确定有无积液 • 确定是渗出液还是漏出液 • 渗出液的鉴别：浆液性，血性及脓性 • 感染性还是非感染性 • 良性还是癌性 • 病因学检查；寄生虫，肿瘤细胞及病原菌 • 临床诊断：病史，体格检查，实验室影像学

  19. 浆膜腔积液检查 • 定义：人体的胸腔、腹腔、心包腔在病理状态下有多量液体潴留称浆膜腔积液。胸水、腹水、心包积液

  20. 浆膜腔积液分类和发生机制 • 漏出液：血浆胶体渗透压降低 • 毛细血管内流体静脉压升高 • 淋巴管阻塞 • 渗出液： 血管通透性增加 • 感染性 • 非感染性

  21. 标本采集—立即送检 • 标本分四管：第一管 细菌学检查 • 第二管 化学及免疫学 • 第三管 细胞学检查 • 第四管 观察凝聚现象

  22. 检测项目-一般性状检测 • 颜色：红色，淡黄色，绿色及乳白色 • 透明度 • 比重 • 凝固性

  23. 化学检测 • 粘蛋白定性试验：渗出液为阳性 • 蛋白定量试验：渗出液大于30g/L • 葡萄糖测定：渗出液常减少 • 乳酸测定：大于10mmol/L高度提示细菌感染 • 乳酸脱氢酶：大于200U/L，积液/血清大于0.6，可判断为渗出液 • 溶菌酶：TB性积液/血清大于1；癌性小于1 • 腺苷脱氨酶：结核性最高，大于40U/L

  24. 显微镜检测 • 细胞计数：漏出液小于100x106/L ，渗出液大于500x106/L • 细胞分类 • 脱落细胞检测：查肿瘤细胞 • 寄生虫：微丝蚴及阿米巴滋养体

  25. 细菌学检测 • 渗出液：革兰氏染色、抗酸染色、培养

  26. 100%正确的积液分类 积液/血清总蛋白比例 ＜0.5 积液/血清 LDH比例 ＜0.6 LDH ＜200IU

  27. 漏出液与渗出液的鉴别要点 • ———————————————————————————————— • 鉴别要点 漏出液 渗出液 • ————————————————————————————————外观 淡黄、浆液性 不定、可为血性、脓性、乳糜性等 • 透明度 透明或微混 多混浊 • 比重 低于1.018 高于1.018 • 凝固 不自凝 能自凝 • 粘蛋白定性 阴性 阳性 • 蛋白定量 <25g/L >30g/L • 细胞计数 常<100×106 常>500×106 • 细胞分类 以淋巴、间皮为主 根据不同病因，分别以中性/淋巴为主 • 细菌学检查 阴性 可找到病原菌 • 积液/血清LDH 小于0.6 大于/等于0.6 • LDH活性—— 小于200IU——— 大于200IU———————————————————————

  28. 几种常见渗出液的特点临床意义 • 1、浆液性渗出液：TB、早期化脓性积液和浆膜转移癌 • 2、脓性渗出液 • 3、血性渗出液：创伤、恶性肿瘤、肺梗 塞、TB • 4、乳糜性渗出液：纵隔肿瘤、淋巴结核、 • 5、胆汁性渗出液：胆汁性腹膜炎

  29. 良性与癌性积液的鉴别 检查项目 良性 癌性 外观 血性少见 血性多见 总蛋白 炎性多＞40g/L 20～40g/L 铁蛋白 ＜500μg/L ＞500μg/L 纤维连接蛋白 137.9±65.9μg/ml 13.4±6.8μg/ml 纤维蛋白降解产物 ≤1000mg/L ≥1000mg/L 癌胚抗原积液/血浆比值 ＜1.0 ＞1.0 腺苷脫氨酶 ＞40U/ L ＜40U/ L 细胞学检查 仅为炎性细胞 可找到癌细胞

  30. 临床应用 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗

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