Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer Kritisk vurdering af artikler Dag 5 d. 30.3.10

1. Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer Kritisk vurdering af artikler Dag 5 d. 30.3.10 Preben U. Pedersen, lektor, ph.d Sasja Jul Håkonsen, cand.cur. Center for Kliniske Retningslinjer

2. Dagens program • 9.30 – 11.00: Introduktion til det quasie eksperimentelle design samt kritisk vurdering af artikler ved hjælp af tjeklister. • 11.00 – 12.00: Kritisk vurdering af egne artikler • 12.00 – 12.30: Frokost • 12.30 – 14.15: Fortsat kritisk vurdering af egne artikler • 14.15 – 15.00: Opsamling. Evt. spørgsmål.

3. Udarbejdelse af kliniske retningslinjer- processen Identificering af problemstilling Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål Udarbejdelse af søgestrategi Systematisk litteratursøgning Vurdering af litteratur Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur Resumering i evidenstabel Udarbejdelse af anbefalinger

4. Kritisk vurdering og udvælgelse af litteratur;

5. Hvad er kritisk vurdering af artikler? Videnskabelig litteratur skal evidensvurderes. At evidensvurdere vil sige at vurdere kvaliteten af den litteratur, man har fundet.

6. Hvordan kritisk vurderer vi artikler? I en evidensvurdering vurderes hver enkelt artikels videnskabelige kvalitet. Vurderingen skal foregå udfra ensartede kriterier, der er fastsat på forhånd. Til hjælp foreligger der nationale og internationale tjeklister, der anvendes for at sikre sig, at man har taget stilling til alle aspekter af artiklen.  Sekretariatet for Referenceprogrammer under Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering har oversat australske tjeklister til både oversigtsartikler (reviews), metaanalyser, randomiserede kontrollerede undersøgelser, kohorte studier, case-control studier og diagnostiske tests. Disse tjeklister anvendes i regi af Center for Kliniske Retningslinjer til at kritisk gennemgå og vurdere kvaliteten af de kvantitative studier, der inkluderes i litteraturgennemgangen i en klinisk retningslinje

8. Graduering af evidensniveau(Sekretariatet for Referenceprogrammer, 2004)

9. Evidensvurdering på grundlag af studiedesign En foreløbig evidensvurdering kan man i nogen grad foretage alene på grundlag af studiedesign. Inden for den primære litteratur betragtes randomiserede kontrollerede undersøgelser som rangerende højst med bedste evidens, mens kohorte studier og case control studier rangerer på et lavere evidensniveau.  Men der kan være stor forskel på for eksempel forskellige randomiserede kontrollerede undersøgelser inden for samme behandlingsområde. Der kan f.eks. være forskel på undersøgelsens omfang (stor gruppe, lille gruppe), og dårlige randomiserede kontrollerede undersøgelser kan undertiden udkonkurreres af andre undersøgelsesdesign.

10. Hvilke elementer er indeholdt i tjeklisterne? Det interessante er om vi kan tro på det resultat, som artiklen fremkommer med! Den interne validitet: Du skal fremkomme med din vurdering af den interne validitet. Er undersøgelsen udført grundigt og skyldes undersøgelsens udfald den behandling der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien som har væsentlig betydning for undersøgelsens konklusioner. Er der valgt korrekt design til at besvare undersøgelsens formål og er det valgte design udført korrekt??

11. Tjeklisternes opbygning Artiklens troværdighed (Den interne validitet) Vurdering af metode Statistik Overordnet bedømmelse af studiet Er der mange brud på den interne validitet? Beskrivelse af studiet (outcome, effekt, population) sammenfatning af nøgleområder i studiet som efterfølgende skal anføres i evidenstabellen Generelle kommentarer

14. Kritisk vurdering af artikler 5 tjeklister til kvantitativ litteratur: Systematiske review Randomiserede kontrollerede studier Diagnostiske tests Case-controlstudier Kohortestudier 1 tjekliste til kvalitativ litteratur: CASP Hvad med alle andre typer af studier som findes og som ikke umiddelbart kan klassificeres ud fra tjeklisterne?? Find den tjekliste som passer bedst på Jeres fundne studie og vurder studiet ud fra de overordnede karakteristika. Evt. se bort fra randomisering, blinding osv.

15. Quasi eksperimentelt design Quasi næsten eksperiment / som om. Et næsten ”ægte” eksperiment. Quasi-eksperiment: forskellen i forhold til det ægte eksperiment er, at forsøgspersonerne ikke er udvalgt på en randomiseret måde samt/eller sammenligningsgrupper/kontrolgrupper ikke er anvendt.

16. Pedersen, P.U. ”Nutritional care: the effectiveness of actively involving older patients.” Journal of Clinical Nursing. 14; 247-255. Eksempel på et quasi eksperimentelt design hvor der ikke er anvendt randomisering, men der er dog kontrolgruppe. Hvorfor er der ikke anvendt randomisering og blinding af patienterne? RCT er anset for at være det stærkeste design når man vil teste hypoteser/afprøve interventioner. Hverken randomisering eller blinding var ikke muligt grundet interventionens karakter. Randomisering ville have medført at kontrol- og interventionsgruppe lå ved siden af hinanden eller spiste sammen til måltider. Blinding ville ikke være muligt pga studiets karakter.

17. Pedersen, P.U. ”Nutritional care: the effectiveness of actively involving older patients.” Journal of Clinical Nursing. 14; 247-255.

18. Pedersen, P.U. ”Nutritional care: the effectiveness of actively involving older patients.” Journal of Clinical Nursing. 14; 247-255. Hvordan skal studiet så kritisk vurderes? Anvende tjekliste til randomiserede kontrollerede undersøgelser – se bort fra randomisering og blinding.

19. Kritisk vurdering af artikler For hvert spørgsmål i tjeklisten skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: I høj grad opfyldt Tilstrækkeligt opfyldt Dårligt opfyldt Ikke opfyldt Ikke oplyst Ikke anvendeligt på den aktuelle undersøgelse

22. Arbejde med egne opgaver….. Placering af Jeres artikler / studier i evidenshierakiet – hvilke type studier er der tale om? (den kritiske vurdering udelukkende på baggrund af studiedesignet) Påbegynde kritisk vurdering af artikler ved hjælp af tjeklister. Næste gang: Introduktion til bias og confounders (RCT). Gruppearbejde – arbejde med 3 artikler på pensumlisten. Udfylde tjeklister og præsentere i plenum. Fortolkning af statistiske begreber