Prohászka Zoltán Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratórium prohoz@kut.sote.hu

1. A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései Prohászka Zoltán Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratórium prohoz@kut.sote.hu

2. Az anémiák felosztása etiológia szerint Csökkent termelés Vérvesztés Hemolysis • Vashiányos • Megaloblasztos • Cobalamin (B12) • Fólsav • Egyéb • Krónikus betegségekhez • társuló anémia • (vese,máj, endokrin…) • Csontvelő infiltráció • Aplasztikus anémia • Egyéb ritka formák • Akut • Krónikus • Membrándefektus • Herediter spherocytosis • Herediter elliptocytosis • Paroxysmalis nocturnalis hemoglobinuria (PNH) • Hemoglobin eltérések • Sarlósejtes betegség • Thalassemiák • Metabolikus okok • G6PD, PKD, egyéb • Szerzett, extrinsic • Kémiai (pl. ólom) • Fizikai (hő, trauma, érmalformáió, billentyű) • Microangiopathias hemolysis • Infekció (mycoplasma, clostridium) • Immun (auto-, iso-, drug)

3. Anamnézis >> fizikális vizsgálat >>Az anémiák laboratóriumi diagnosztikája(<vérkép, vizelet, kémia, perif. kenet, csontvelő, egyéb>) Microcyter Normocyter Macrocyter • Vashiányos • Krónikus betegségekhez társuló anémia • Thalassemiák • Sideroblasztos an. • Csontvelői képzés ép • Csontvelői represszió • Megaloblasztos vérképzés • Nem megaloblasztos

4. L. Dóra, szül: 1988 • Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok. Vérkép • WBC 7,16 G/L (12% Mo) • RBC 1,64 T/L • HGB 53 g/L • HCT 0,16 • MCV 95 fL • MCH 32 pg • MCHC 338 g/L • PLT 23 G/L • RDW-CV 23,2%

5. L. Dóra, szül: 1988 • Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok. Vérkép Csv. működés? • WBC 7,16 G/L (12% Mo) • RBC 1,64 T/L • HGB 53 g/L • HCT 0,16 • MCV 95 fL • MCH 32 pg • MCHC 338 g/L • PLT 23 G/L • RDW-CV 23,2% • Retikulocita 296 G/L • Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

6. L. Dóra, szül: 1988 • Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok. Vérkép Csv. működés? Kémia • WBC 7,16 G/L (12% Mo) • RBC 1,64 T/L • HGB 53 g/L • HCT 0,16 • MCV 95 fL • MCH 32 pg • MCHC 338 g/L • PLT 23 G/L • RDW-CV 23,2% • Retikulocita 296 G/L • Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index • Össz bilirubin 33,7 umol/L • Indirekt bi 8,6 • Crea 60 umol/L • GOT 56 U/L • GPT 142 U/L • LDH 1714 U/L • Hapltoglobin 1,1 mg/dL • Perif kenet: fragmentocyta • d. Coombs: neg.

7. Haemolyticus anaemia (Htk<30%) LDH↑ (>450 U/l) indirekt Bi ↑, vizelet ubg ↑ haptoglobin↓ szabad haemoglobin ↑ fragmentocyták, schistocyták reticulocytosis Coombs negatív Egyéb okok kizárása Thrombocyta szám ↓ (<150 109/l) Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy) Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz sy) Thromboticus microangiopathia (TMA): Olyan veselaesio, amelyben a glomerulusokban és a kis arteriolákban thrombusok vannak • Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek • Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA) www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/rcdjpegs/rcd Slide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA. Curtesy of Diana Krapman

8. Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431. alapján

9. Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431.

10. Predispositio Közvetlen kiváltó ok Akut shub: hemolízis, alacsony thrombocytaszám Gyakori szövődmény, tartós károsodás A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása D+HUS Shiga-like toxint termelő kórokozó aHUS Komplement defektus (mutáció, autoantitest) ESRD, dialízis, tx P-HUS Invazív pneumococcus infekció ? DR11/DQ3 hordozás Anti-ADAMTS13 TTP (Moschcowitz sy) Neurológiai deficit ADAMTS13 mutáció Congenitalis TTP (Upshaw-Schulman sy) Neurológiai deficit Szekunder HUS/TTP ? Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás

11. Korai relapszus/exacrebatio (<3 hét HR/CR-t követően újabb shub) Relapszus (>3 hét CR után ismételt shub) Akut shub (LDH , plt , fragmentocyta) Ferezis Immunszuppresszió Hematológiai remisszió (HR) (LDH csökkenő v. normál, plt két egymást követő napon >150, nincs fragmentocyta, „aktív klinikum”) Komplett remisszió (CR) (Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkül klinikum legfeljebb maradványtünetekkel)

12. 1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége)Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS • Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok) • A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis részében alakul ki. • A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem mutat ez a forma.Prognózisa jó. • Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége. Állati fehérje mentes diéta javasolt. • 2011 májusi járvány: új törzs, E. coli O104:H4, ESBL törzs, sorbitol fermenting. Forrása feltehetően marhatrágyával fertőzött zöldségféle. • Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS szövődmény előfordulhat

13. 1.1: Fertőzéses eredet, a „kivétel”: P-HUS • Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae) • Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma • A betegek típusos életkora <2 év • Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak le. • A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek, vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmú oldalláconkat. • Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók csaknem minden emberben. • Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonális reagensekkel rejtve maradhat)

14. 1.2: Az atípusos HUS (aHUS) molekuláris oka az endothel felszín thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt • Komplement-szabályozási zavar • Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg) • „Szerzett” anti-HF antitest, • 8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek • Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval • Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia • Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27% • A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív betegekben. • A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%) • „Multifaktoriális betegség”, a betegség-módosító genetikai tényezők és a környezet szerepe alapvető

15. Klasszikus út Alternatív út Lektin út Terminális út

16. A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási gyakorisága és egyes jellegzetességeik Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med. 2008;59:293-309. Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July

17. 1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt • Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vWF érett struktúrájának kialakítása • Hiányában ultranagy vWF faktor multimerek kötődnek az endothelsejtek felszínéhez • Hiányát okozhatják • Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka) • Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori) • Konszumpció (szekunder forma, gyakori)

18. 1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt • Ép funkció ADAMTS13 Éretlen ULVWF Érett VWF dimerek, stb

19. 1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt ADAMTS13 sérülés ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest Y Thrombocyta adhézió Thrombocyta aktiváció Thrombocyta degranuláció Éretlen ULVWF Thrombocyta aggregáció Thrombus Endothel- aktiváció Komplement- aktiváció

20. Jelfogó Festék Nincs ADAMTS13 aktivitás FRET-vWF73: Az ADAMTS13 aktivitás mérés elveFRET: Fluorescencia-rezonancia transzfer Jelfogó Festék Van ADAMTS13 aktivitás

21. Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13 metalloproteáz enzim aktivitásának meghatározására

22. L Dóra (TTP, Moschcowitz sy) • ADAMTS13 aktivitás 0% (súlyosan csökkent) • Gátló ADAMTS13 autoantitestek: pozitív (kevert minta aktivitása 7%) • PEX és immunszuppresszív kezelés hatására remisszió, antitestek szintje csökkent

23. A thromboticus microangiopathiák kezelése • A D+ HUS kezelése megoldott (szupportív kezelés és dialízis) • A szekunder formák kezelése azonos az idiopátiással (kitartó plazmaferezis FFP szubsztitúcióval), azonban a prognózist nagyban befolyásolja az alapbaj kezelhetősége • Az atípusos HUS formák kezelése a molekuláris diagnózis alapján választandó: • Alap kezelés a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval (sokszor immunszuppresszív kortikoszteroiddal kiegészítve). A biztos diagnózis segíthet a heroikus küzdelemben (leírtak >30 FPE kezelést is…). (Neuraminidáz okozta formában albumin szubsztitúció) • A rekurráló formák megelőzésére FFP infúzió lehetséges • Gátló antitest esetén B-sejt gátló terápia indokolt, egyre több tapasztalat van rituximab és tartós MMF immunszuppressziós kezeléssel • ESRD esetén transzplantáció, de mutáció pozitív betegekben 80% graft kilökődés miatt a máj-vese tx indokolt, eddig 10 alatti esetben végeztek világszerte • Áttörést a rekombináns komplement faktor terápia (szubsztitúció), hatékony komplement gátlás (eculizumab= anti-C5 th) vagy génterápia hozhat • A TTP kezelése szintén a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval • Kiegészítve immunszuppresszív kezeléssel (S, Cy), splenectomiával és újabban B-sejt gátló kezeléssel (rituximab)

24. Az aHUS és a TTP prognózisa • aHUS: • Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a korai kezdet • Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka) • Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80% kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegető graft vesztés esetén • Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutáció pozitívakban • Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció) szerint végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt írtak le (és további esetek szóbeli közlése is ismert) • TTP: • Rossz prognosztikai jel az anti-ADAMTS13 antitestek perzisztálása alacsony ADAMTS13 aktivitással • A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a komplement paraméterek megítélésével még kevés tapasztalat van.

25. TTP aHUS A thromboticus microangiopathia mint betegség-kontinuum: összegzés Mutáció Autoantitest Mutáció Mutáció Autoantitest Komplement alternatív út ADAMTS13 Thrombomodulin

26. aHUS, On-line Medelian Inheritance in Men (OMIM) 235400: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=235400 • TTP, OMIM 274150: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=274150 • aHUS mutációs adatbázis: http://www.fh-hus.org/ • TTP adatbázis: http://www.ttpdatabase.org/ • www.kutlab.hu • Dóczy Andrásné, Márta 57211 (Komplement) • Szigeti Antalné, Ili 20-825-0699 (ADAMTS13) • Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások 20-8250961, szilagi@kut.sote.hu • Prohászka Zoltán 20-825-0962, 57379, prohoz@kut.sote.hu • Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27):1251-61. • Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): 223-9 (diagnosztika és akut kezelés) • Hypertonia és Nephrológia: 2011; június (hosszú távú kezelés, prognózis)