Febrilie u dětí, febrilní křeče

1. Febrilie u dětí, febrilní křeče 4. ročník pediatrická propedeutika

2. Horečka • Vzestup tělesné teploty nad 38 st. C • Možnosti měření • rektálně • orálně • axilárně • (aurikulárně) • Hyperpyrexie – teplota nad 41 st. C • vysoký stupeň rizika – křeče, porucha vědomí, dehydratace • riziko závažné bakteriální infekce vysoké

3. Patofyziologie • Snížení výdeje teploty nebo zvýšení teploty okolí (mikroklima) – přehřátí (úpal) • Zvýšená tvorba energie – hypertyreóza • Zvýšené nastavení termoregulačního čidla (set point) v hypotalamu

4. Nejčastější příčiny u dětí • 90% infekční onemocnění • Virové infekce dýchacího traktu • Otitis media s toxickým průběhem (Str. pneum.) • Pneumonie (Str. pneum., Hemofilus infl., Staf. aureus, Klebsiela pneumoniae) • Pyelonefritis (E.Coli) • Enteritis (Salmonella sp.) • Meningitis – sepse (Strep. sk. B, E; E. coli do 1 měsíce, pak Hemofilus sp., meningokok, pneumokok) • Epiglotitis, endocarditis • Celulitis (orbitocelulitis) (Hemofilus, Str. sk. A, Staf.aureus) • Osteomyelitis, artritis

5. Nejčastější příčiny u dětí • Neinfekční • Nespecifické střevní záněty • Hematoonkologická onemocnění • Onemocnění pojiva – JIA – vaskulitis včetně Kawasakiho syndromu • Metabolicko – endokrinní poruchy

6. Symptomatologie • Děti do 3 měsíců věku • Příznaky chudé a nespecifické – neurologická nezralost • Toxický stav: • letargie, známky špatného perif. prokrvení, hypo–hyperventilace, cyanóza • odmítání pití, slinění, krvácivé kožní projevy (petechie, sufuze), změna chování, meningismus

7. Yalská observační škála • Vyhledává ohrožené jedince v časném věku • Šest položek (pláč, reakce na podněty, stav vědomí, barva kůže, hydratace, sociální kontakt) • Hodnocení 1-3 body v každé modalitě • Pod 10 bodů – nízké riziko • Nad 16 bodů 90% riziko závažné bakteriální infekce

8. Vyšetření – do 1 roku věku • Vyšetření časná s rychlým výsledkem: • KO+diff. manuálně • CRP • Moč chemicky+sediment (správný odběr!) • Astrup • Otoskopie • Rtg plic ? • LP ?

9. Vyšetření – do 1. roku věku • Výsledky získané s časovým odstupem: • Kvantitativní bakteriurie, stolice • Stěr z tonzil • LP – kultivace • Hemokultura • Vždy u dětí s toxickým vzhledem • Vždy u imunosuprimovaných, po splenektomii, s centrálními katetry, malignity, VCC, imunodeficity

10. Léčebná opatření • Symptomatická léčba teplot nad 38 st. C • Tekutiny (+10-15% na každý st.C nad 38 st.), lehce stravitelná strava, převlékat při pocení • Fyzikální metody • omývání houbou namočenou ve vlažné vodě nebo zábaly, event. sprchování – jen u dítěte bez známek poruchy perif. cirkulace (chladná bledá akra s pomalou reperfuzí nehtového lůžka, mramorovaná kůže)

11. Léčebná opatření • Medikamentózní léčba: • Acetaminofen (paracetamol) – 10-15 mg/kg a 6 hodin, celk. denní dávka 60 mg/kg, toxická dávka nad 150 mg/kg/den, při delším podávání nižší (existuje i i.v. - Perfalgan) • Ibuprofen – 5-10 mg/kg a 8 hodin, max. denní dávka 30 mg/kg – ne do 3 měsíců • Nimesulid – dávka 1,5-2 mg/kg/dávku – dle teploty – ne více než 5 mg/kg/den

12. Léčebná opatření • Hyperpyrexie: • Aplikace infuze přes led • Prevence febrilních křečí – diazepam v celkové denní dávce 0,5-0,7 mg/kg/den (rozděleně do 3 dávek) • Maligní hypertermie • Těžká metabolická acidóza, šok, svalová rigidita a globální respirační insuficience • Provokováno anestetiky, myorelaxancii, antidopaminergními neuroleptiky • Léčba - dantrolen

13. Antibiotika – doporučení indikace • Léčba cíleně dle mikrobiologického vyšetření • Empirická léčba dle klinického obrazu (streptokoková faryngitis – PNC) • Empirická léčba dle lokální epidemiologické situace (mykoplazmatické infekce – makrolidy) • Empirická léčba naslepo – zahajujeme beta-laktamovým ATB nebo potencovaným aminopenicilinem • Při podezření na bakteriální meningitis – PNC 100000-150000 j/kg (cefalosporin III. generace) • Nejasný toxický stav – cefalosporin II. – III. řady (cefuroxim 100-200 mg/kg/den, cefotaxim , ceftriaxon)

14. U dětí toxického vzhledu – hospitalizace na JIP, JIRP • Stabilizace celkového stavu • Parenterálně tekutiny • Podpora oběhu - katecholaminy • Stabilizace vnitřního prostředí • Stabilizace CNS – vit. funkcí • Monitorace koagulačních parametrů – riziko rozvoje DIK

15. Febrilní stav u dítěte 1-36 měsíců • Bez rizikové anamnézy, negativní fyzikální nález, netoxický vzhled, bez změny chování Patologický nález zvaž hospitalizaci < 39 st C > 39 st. C Zvaž ORL vyšetření, RTG plic, M+S Moč kult., KO Symptomatická léčba ústup Febrilie 48-72 hod Změna stavu Jednoznačná dg. (brpn…) Negativní nález Kontrola stavu, zvaž p.o. ATB p.o. ATB

16. Febrilní stav u dítěte 1-36 měsíců • Známky dehydratace, porucha příjmu p.o., porucha periferního prokrvení, změna chování, tachypnoe, dyspnoe, riziková anamnéza Zvaž hospitalizaci a rozsah vyšetření (ORL, RTG plic, M+S, KBU, CRP, KO+diff, hemokultura event. LP) Zvaž ATB parenterálně

17. Febrilní stav u dítěte 1-36 měsíců • Hyperpyrexie, toxický stav, porucha vědomí, cyanóza, kožní krvácení, křeče, meningeální dráždění, kardiopulmonální selhávání Urgentní hospitalizace na JIRP Stabilizace stavu (oběh, ventilace, CNS, koagulace) Komplexní vyšetření laboratorní Neodkladně parenterální ATB

18. Kawasakiho syndrom • Diagnostická kritéria • febrilie trvající déle než 5 dní nereagující zpravidla na ATB terapii • onemocnění se nedá vysvětlit známou příčinou • + alespoň 4 z 5 příznaků: • polymorfní exantém • serozní konjuktivitis • cervikální lymfadenitis • akrální kožní změny (erytém dlaní a plosek nebo edém dlaní a plosek) s následným periunguálním olupováním kůže • difuzní zarudnutí dutiny ústní, zarudlé rty s fissurami nebo malinový jazyk

19. Kawasakiho syndrom • Bez léčby 20-25% riziko vzniku aneuryzmat koronárních arterií jako následek vaskulitidy (od konce 3. týdne do 2 měsíců) • existují i inkompletní formy !

20. Kawasakiho syndrom • Doporučený terapeutický postup: • Akutní fáze: • IVIG 2 g/kg jednorázově event. 4x500 mg/kg/den (během prvních 5-7 dnů nemoci) • kyselina acetysalicylová 80-100 mg/kg/den 10-14 dní p.o. • Rekonvalescence: • kyselina acetylsalicylová 3-5 mg/kg/den 6-8 týdnů • pravidelné echokardiografické kontroly – za 14 dní, za 2 měsíce, za rok

21. Paracetamol - intoxikace • Při předávkování • nefrotoxický • hepatotoxický • Toxická dávka více než 150 mg/kg • 1 fáze asymptomatická, (peak v plazmě může být až 3-4 den při opakovaném podávání nižších dávek !) • 2 fáze – projevy toxicity • možnost sledování hladiny v plazmě – nejprve odebrat za 4 hod. po podání - nomogram • antidotum - acetylcystein

22. Febrilní křeče

23. Věkově vázaný fenomén – který se projevuje jako generalizované křeče v průběhu horečnatého onemocnění, obvykle na jeho začátku – při vzestupu teploty nad 38 stupňů a více. • Manifestuje se mezi 3. měsícem a 5. rokem

24. Jsou řazeny mezi geneticky podmíněné idiopatické syndromy, polygenní přenos dědičnosti • Postihují 2-8 % dětské populace • U 1/5 dětí se opakují

25. Klinický obraz • Nekomplikované: • Krátké trvání, symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby • Komplikované: (komplexní) – alespoň jeden z příznaků • Trvají 15 minut a déle • Jsou asymetrické, lateralizované • Je zjištěná pozáchvatová hemiparéza

26. Diff. Dg. • Zánětlivé nebo organické postižení CNS • Epileptické záchvaty provokované teplotou (severe myoclonic epilepsy) • Febrilní kolaps, třesavka

27. Léčebný postup • Lék první volby • Diazepam – rektální mikroklysma • Dávka 5 mg u dětí pod 15 kg • Dávka 10 mg u dětí nad 15 kg • vždy antipyretika !

28. Prognóza • U jedné třetiny dětí se opakují v nepravidelných intervalech • U nekomplikovaných dobrá • U dětí s komplikovanými křečemi je riziko mesiotemporální sklerózy a rozvoje temporální epilepsie • Obecně pozdější riziko epilepsie 2-4%

29. Prevence • Po prvním záchvatu • Preventivně během horečnatých stavů diazepam v celkové denní dávce 0,5-0,7 mg/kg/den (do 3 dávek) p.o, supp. • První pomoc – diazepam v mikroklysmatu • CAVE nežádoucí účinky diazepamu (útlum dýchání, apnoe)