Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei

1. Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07

2. Mérföldköveink 1884 - első craniotomia glioma miatt 1896 - első sugárkezelés daganat miatt Képalkotó diagnosztika fejlődése Besugárzási technikák, céltérfogatok Pathológia - molekuláris onkológia Kombinált kezelési lehetőségek: radiokemoterápia, biológiai célzott terápia

3. A Sugárterápia feladata Az onkológiai betegek 50 (ideális esetben 60) százalékának kezelése. A daganatos szövetekbe elegendően nagy elnyelt dózist juttatva minden osztódásra képes tumorsejtet elpusztítani.

5. Sugárterápiás indikációk Agyi daganatok kezelése inkomplett resectio után Agyi lymfómák – WBRT PNET tumorok – CSI Agyi áttétek Gerincvelő kompresszió

6. Céltérfogatok definíciója Időben változó fogalom Jobb képalkotó növeli a GTV, ezzel egyidejűleg viszont csökkenhet a CTV Tumor terjedési minta szövettani jellemzők szerint befolyásolhatja a céltérfogatot Makroscopicus tumor terjedés a microscopicus terjedésre utalhat

7. GTV, CTV meghatározása GTV – képalkotókkal meghatározható, MR GTV – debulking surgery után kisebb CTV – microscopicus terjedés, képalkotóval nem mindig meghatározható (post mortem tanulmányok, biopsia eredmények, klinikai gyakorlat) CTV – postop képalkotó vizsgálat alapján javasolt, craniotomia után az agy és tu residuum pozíciója változik

8. Besugárzási technikák WBRT PBRT CSI Telecobalt Lineáris gyorsító n terápia p terápia 2D sugárterv 3D sugárterv 4D sugárterv 5D sugárterv

10. I.Astrocytic tumours, glioblastoma Low grade astrocytoma – az adjuváns sugárkezelés meghosszabítja az 5 ill.10-éves túlélést 17-33%-kal. High grade astrocytoma postop.irradiáció nélküli túlélési medián mutatója 3.5 hónap Postop.irradiációval 9 hónap. 65Gy leadása után a radionekrózis kialakulásának esélye 18%. Relatív biztonságos dózis az 57Gy.

11. Pilocytic astrocytoma GI Totális resekció: a sugárkezelés nem indikált Rádioterápia indikált subtotális resectio és inoperábilis tumor esetében A tumorágy ill.tumor térfogata, műtét előtti CT/MR 2cm biztonsági zónával Dóziselőírás – ICRU pont 50-56Gy postop.,58-62Gy inop.tu

12. Diffuse astrocytoma GII Fibrillary,gemistocytic,protoplasmic astrocytoma Totális resectio, sugárkezelés individuálisan mérlegelendő Sugárterápia indikált subtotális resectio ill.inop.tumor esetében. Tumorágy ill.tu térfogat 2-3cm biztonsági zónával, 50Gy után a célterület csökkentése,1-2cm biztonsági zóna. ICRU pont dózisa 52-60Gy postop.,58-62Gy inop.tu.

13. Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma multiforme Sugárterápia indikált totális resectio,subtotális resectio ill.inoperábilis esetben is. Műtét előtti CT/MR,2-4cm bizt.zóna ICRU pont dózisa 56-60Gy postop.PTV,46-50Gy inop. PTV1,10-20Gy inop.PTV2,összgócdózis 60-64Gy.

14. Medián túlélés

15. GBM – terápiás lehetőségek Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma 2005 óta Stupp protokoll szerinti kezelés az arany standard

16. Tumor terjedés mintázata GBM terjedés az agy fehérállományi traktusai mentén GBM terjedhet az érintett haemispherán belül, a másik haemispherába ill. az agytörzsbe is CTV szélesebb biztonsági zóna felvételével

17. MR-fúzió agydaganatok besugárzásánál

18. Céltérfogatok - PET CT

19. Céltérfogatok meghatározása KS céltérfogat csökkentő hatása CTV koponyán belül GTV kontraszt halmozás alapján CTV Phase 1 = GTV + 2.5 cm ( 40-50Gy) CTV Phase 2 = GTV + 1.5 cm ( 10- 20Gy ) PTV = CTV + 0.5 cm

20. 3-D konformális irradiáció

21. III. Ependymal tumours Postop. irradiáció javítja a túlélést 45 Gy min. dózis 50-55 Gy javasolt Rest tumor esetén 60Gy Profylaktikus CSI Infratentoriális tumor, nagy malignitásu ependymoma és pozitív likvor cytológia,nem egyértelmű MR lelet esetében low grade-nél is javasolt a CSI.

22. VII. Tumours of the pineal region Pineocytoma,pineoblastoma Subarachnoidális terjedés esélye 10% A műtöttek 25%-nál postoperációs szem komplikációk Postop. CSI (25-35Gy) kontraverz Germinomák,pinealoblastomák,likvor pozitivitás esetén az irradiáció indikált. Subtotális resectio pinealocytoma esetében és subtotális ill.totális extirpáció pinealoblastoma esetében indikáció.

23. VIII. Embryonal tumours Medulloblastoma, PNET,ependymoblastoma Neuroaxiális disszemináció 11-43% Hematogén disszemináció 4% - HEP,OSS,MAR,LN met. Prognózis a műtéti radikalitás függvénye Radiosenzitív tumor Postop.irrad 54-55 Gy zadná leb.jama 30-36Gy CSI, gyermekeknél 24Gy

24. CSI Dóziselőírás 30-36Gy az egész cranio-spinalis tengelyre,tumorágy boost 54-60Gy-ig. Krónikus postirradiációs mellékhatások ténye miatt manapság 23.4-25Gy a standard rizikó típusnál, magas rizikó esetén 30Gy,boost és residuum 60Gy-ig. ICRUpont a laterális mezők közepe és a csigolyatestek hátsó része.

26. Spinal ependymoma Cervicalis és thoracalis lokalizáció HG esetén profylaktikus CSI javasolt. CSI 30Gy Boost a tumor ágyra 2 csigolyával felette és alatta a tu lokalisatiójának 45Gy-ig Egyes tanulmányok 4 csigolya biztonsági zónát javasolnak cauda lokalisatio esetén a Th6-S2-4 irradiációja 40Gy, tumorágy boost 50Gy-ig.

27. X. Meningeal tumours Benignus,semimalignus,malignus variánsai Adjuváns irradiáció javasolt G3-4 anapl.meningeómáknál,recidíválódó meningeómáknál,subtotális resectio után,malignus variánsok irradiációja ICRU pont dózisa 50-54Gy postop.,56-60Gy inop.esetben.

28. XII. Germ cell tumors 50-60%-ban pineális lokalisátió,supraselárisan 30-35% Biokémiai markerok AFP,choriogonadotropín 10% a cranio-spinális terjedés esélye CNS germinoma estén magasdózisú kemoterápia és transplantáció Prof.CSI 25-35Gy kontroverz Pozitív likvor esetében CSI

29. XIV. Tumours of the sellar region Craniopharyngeoma PTV a tumor térfogata 1-2cm biztonsági zónával Kritikus szervek chiasma opticum, predlzená miecha 50-54Gy

30. Adenoma kezelése Konzervatív - pituitáris hyperfunkció supressiója- endokrin therápia Sebészet Sugárkezelés subtotális resectio vagy invasív növekedő adenoma esetén ICRU pont dózisa 45Gy

31. XV. Agyi metastázisok kezelése Teljes koponyaűri irradiáció Opponálló latero-laterális mezők 36 - 40Gy / 20 fr. Fontos az antioedemás kezelés

32. Gyermekkori agydaganatok kezelése Kemo és radiosenzitívabb 18 hónapos korig a sugárterápia kontraindikált Nemzetközi kezelési protokollok SIOP, POG

33. Normális szöveti károsodás Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg. Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre. Szerepátvétel az agyszövetben.

34. Normális szöveti károsodás-gerincvelő Tolerancia dózis 45Gy Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása 5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg

35. Normális szöveti károsodás Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy TD alatt késői károsodással nem kell számolni Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5% IMRT dóziseszkaláció 70Gy

37. A koponya régióban kontúrozandó rizikószervek Koponya,agy:külső kontúr,agyfelszín Agytörzs Jobb és bal szem Szemlencsék n.opticus,chiasma Fakultatív: hypophysis belső fül

38. Toleranciadózisok TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis. TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

39. Toleranciadózisok

40. Toleranciadózisok TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis. TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

41. Normális szöveti károsodás Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása.

42. Gliózis - recidíva PET CT Diagnosztikus angiográfia MR angiográfia MR spectroscopia: cholín felvétel szerint – a magas anyagcseréjű ill. patol. erezett recidívát a gliózistól el lehet különíteni

43. Postirradiációs szövettani leletek

44. Adjuváns kemoterápia indikációi High grade astrocytoma Ependymoma PNET tumorok

45. Egyéb kezelések indikációi Magas dózisú kemoterápia és csontvelő transplantáció szóba jöhet PNET és germinomák esetében. Imunterápia – nincs evidencia Bioterápia – vizsgálat tárgya Postoperációs residuum stereotaxiás kezelése Proton terápia

46. Sugárterápiás és Onkológai Intézet adatai 2006 35 agytumor irrad. 9 stereotaxia 2007 54 agytumor irrad. 5 stereotaxia 2008 29 agytumor irrad. 2009 37 agytumor irrad.

47. GBM kezelési protokoll 2005.decembere-2010.márciusa között 67 szövettanilag igazolt GBM beteg Kezelés temozolomide protokoll szerint 3-D konformális 6MV X terápia 30x2Gy, napi 75mg/m2 temozolomide-val, heti 5-7 nap, sugárterápia 1-5 napokon, majd adjuváns temozolomide 1-5 napokon, 28 naponként ismételve progressióig

48. Kezelt GBM betegeink elemzése Kezelt betegek száma 67 Átlag életkor Nemi eloszlás N, F Max. köv. idő 52 hó Átlagos túlélés hó 2 éves túlélési arány % Hematológiai G3-4 toxicitás <1%