Samarbejde om demens

1. Samarbejde om demens • Samarbejdsmodellen for demens har fått 1,5 miljoner dkr för att skapa ett verktyg till att säkra ett tätare tvärsektoriellt och tvär fackligt samarbete mellan kommunerna, allmänpraktiserande läkarna och H:S • Med gemensamma mål • En entydig ansvarsfördelning och rollfördelning i förhållande till uppsökande, utredning, behandling och uppföljning

2. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Organisation och samarbete: Alla medborgare med demenssymtom och deras anhöriga skall ha ett koordinerat och sammanhängande patientförlopp på tvärs av primär och sekundär sektor • Uppsökande: Medborgare med demens skall upptäckas tidigare. Uppdagas tidiga symtom på demens, bör det sättas in olika åtgärder, som kan hjälpa och stötta den demenssjuke och deras anförvanter

3. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Hänvisning till utredning: Det skall vara lätt och enkelt att få till en utredning • Utredning och behandling: Undersökning och behandling skall genomföras på en hög kompetensnivå. Utredning och behandling sker på tre nivåer:

4. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Nivå 1 Primärvårdsnivå. • Nivå 2 Sjukhusenhet baserad på ett neurologisk-geriatrisk-psykiatriskt samarbete, där patienter med en okomplicerat problemställning tas omhand. • Nivå 3 Sjukhusenhet med specialistfunktioner, där patienter med behov av särskild insats utreds. Denna organisering skall säkra att utredning och behandling genomförs på lägsta möjliga kostnadsnivå

5. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Uppföljning: Alla medborgare med demenssjukdom skall erbjudas uppföljning. Denna skall omfatta både hälsosjukvård och sociala aspekter. Det skall vara klart för patienten vem som ansvarar för vad. • Vård, boendeformer och aktiviteter: Medborgare med demenssjukdom skall erbjudas skräddarsydda lösningar, de skall vidare ha samma valmöjligheter till kommunens utbud som övriga medborgare med behov av vård och omsorg

6. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Anhöriga: De anhöriga skall ha ett brett utbud och stöd i form av råd, undervisning, vägledning och avlastning som en integrerad del i alla faser från den tidiga diagnostiseringen till efter den dementes död. • Information: Det skall finnas lättillgänglig information om demens och tidiga symtom samt om kommunerna, sjukhusen och patientföreningarnas utbud till medborgare med demens. Informationen skall vara lättillgänglig för både medborgare med demens, andra medborgare och aktörer på demensområdet.

7. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Kompetensutveckling: Alla samarbetspartner i primärvård och kommuner skall besitta tillräckliga kunskaper för att tillvarata de uppdrag och roller som ingår i samarbetsmodellen. • Integrera patientföreningar: Patientföreningar skall så långt det är möjligt integreras i arbetet med organisering stödtillbud till de demente medborgarna och deras anhöriga

8. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Mätning och kvalitetssäkring av insatser: Det skall insamlas kunskap och dokumentation av insatsernas effekter, det skall löpande utvärderas för att kunna justera modellen för det optimala patientflödet för medborgare med demenssjukdom.

9. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Etik: I samarbete med medborgare och patienter med demens och de anhöriga skall det tas hänsyn till de speciella etiska aspekterna, som rör behandling och omsorg om medborgaren som kan ha tappat sin autonomi och handlingskraft.

10. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Vad är nytt? • Det går att skicka remiss direkt till specialistenhet i patientens lokalområde eller direkt till Hukommelsekliniken. • Intensifierad uppsökande verksamhet. • Hotline telefon direkt till spec-läkare som primärvårdsdoktorerna kan använda sig av • E-mail

11. Målsättningar för insatser på demensområdet i Köpenhamn och Fredriksbergs kommuner samt H:S • Klinisk kvalitetsdatabas för demens på H:S • En kontakt till kommunerna för nya patienter med behov av social insats. • Hemsida om samarbetet omkring demens. • Intensifierad kompetensutveckling.