LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES: PODEM USAR BETA-AGONISTAS?

1. LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES: PODEM USAR BETA-AGONISTAS? XI Curso de Atualização em Pneumologia 15 a 17 de abril de 2010 Rio de Janeiro Maria de Fátima Bazhuni Pombo March Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ e UFF Serviço de Pneumologia do IPPMG/UFRJ

2. AGENDA • ASMA NA CRIANÇA • BETA 2 DE CURTA DURAÇÃO INDICAÇÕES FORMA DE ADMINISTRAÇÃO EFEITOS COLATERAIS? • BETA 2 DE AÇÃO PROLONGADA(LABA) INDICAÇÕES USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?

3. Prevalência da Asma – ISAAC(55 Paises) 32 28 Brasil 8° lugar– 20% 10 5 4 2 Rússia China Argentina Nova Zelândia Grã Bretanha Indonésia Lancet 1998;351:1225

4. Vias Aéreas Normais e Asmáticas Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med. 2001

5. Evolução do Tratamento da Asma Corticóides inalatórios salbutamol Uso β 2 agonistas de curta ação 1968 1972 1975 Combinações (CI + β 2 agonistas) Aumento do uso de corticóides inalatórios 1980 2000 1985 1990 1995 Broncoespasmo Inflamação Remodelamento β 2 agonistas de longa ação

6. Associação Anticolinérgico + Corticóide + Beta agonista Beta agonista Inalatório Inalatório 1% Beta agonista Antileucotrieno 4% de longa ação Corticóides 3% Inalatório Inalatórios 1% 5% Outros AINEs 6% Anticolinérgico Inalatório 7% Beta agonista Beta agonista de Sistêmico curta ação 50% Inalatório 23% Tratamento da Asma na Criança- Unidades Vendidas EM 2005- BRASIL Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

7. BETA 2 CURTA AÇÃO

8. Seqüência de tratamento da crise de asma

9. Seqüência de tratamento da crise de asma

10. Via inalatória • Início de ação mais rápido • Menos efeitos colaterais

11. Espaçadores • Reduzem a velocidade das partículas • Aumentam a distância percorrida pelo jato • Aumentam a relação partículas pequenas vs. grandes inspirada • Diminuem a deposição oral e nas grandes vias aéreas

13. ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO UFRJ Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha Maria de Fátima Bazhuni Pombo March ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO CLÍNICA MÉDICA

14. OBJETIVO • Específico : • Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a jato, em crianças e adolescentes comcrise de asma leve e moderada.

15. FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA • Metodologia : • ESP – Fenoterol na dose de 400 µg; • pMDI acoplado a espaçador artesanal ; • NEB – Fenoterol na dose de 0.15mg/kg ;

16. FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA • Resultados : • 181 pacientes, 94 ESP (52% masc) e 87 NEB (53% masc); • Idade, peso, altura, SatO2, FC, FR e PFE - p > 0.05; • Delta e incremento similares após broncodilatador; • Admissão hospitalar – p = 0.46.

17. FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

18. FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

19. FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

20. CONSIDERAÇÕES FINAIS • Conclusões e Considerações Finais: • Promoção de treinamento em serviço periódicos de asma, visando à atualização de novos conceitos adquiridos; • Programação de educação de pacientes asmáticos e familiares no reconhecimento precoce de sinais e sintomas e crise de asma; • Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores nas crises de asma leve e moderada.

21. EFICÁCIA Spray versus Nebulização N=50 pacientes com broncoespasmo, dos quais 43 eram asmáticos e 7 portadores de DPOC Mandelberg A, Chen E, Noviski N, Priel IE. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department – is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997;112:1501-05

22. EFICÁCIA EM CRIANÇAS Spray versus Nebulização N=580 Benito-Fernandez J, Balenciaga MG, Zache SC et al. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediat Emerg Care 2004;20:656-9.

23. SEGURANÇA Spray versus Nebulização Para cada 1mg de salbutamol via spray são necessários 2,5mg de salbutamol via nebulização para se conseguir o mesmo efeito terapêutico Rodrigo C, Rodrigo G. Salmbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am J Emerg Med 1998;16:637-42.

24. A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma. O efeito direto sobre as mucosas possibilita o uso de doses baixas e redução efeitos adversos Pacientes e médicos deveriam conhecer todos dispositivos. Qual o melhor dispositivo inalatório? Depende: eficácia, adesão, custo, risco, benefício e da opinião paciente. Todos dispositivos são eficazes quando usados corretamente

25. Step down Step up Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças Grave persistente: CI alta dose + beta agonista de ação longa + teofilina de liberação lenta ou LTRA ou corticosteróide oral Moderada persistente:CI baixa a média dose + beta agonista de ação longa Leve persistente:CI baixa dose Opção: antileucotrienos Intermitente:Beta agonista inalado de ação rápida Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.

26. Associação LABA / CI Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente

27. FDAArtigo: 23 abril 2004 • FDA aprova salmeterol + fluticasona (50/100- diskus) para crianças de 4 a 11 anos de idade que estão sintomáticos com ctc inalado isolado • Até então, desde 2001, a associação era aprovada apenas para adolescentes > 12 anos

28. LABA + CI em crianças? • Melhora rápida no controle de sintomas (dados adultos) • Poupa aumento de dose de CI isolado (dados adultos) • Selecionar adequadamente o grupo que pode se beneficiar da associação* • Poucos estudos adequados em crianças* *BISGAARD H, SZEFLER S. Lancet 2006

29. Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists- The influence of valuesKramer JMNEJM 360;16,2009 • Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado FDA; estudo mostrou aumentar risco de morte por asma; em 2005, LABA não deve ser monoterapia • LABA deve ser associado apenas qdo o ctc isolado não controla a asma • LABA pode não acrescentar benefício ao ctc inalado de 4 a 11 anos (1 estudo) • Mais estudos são necessários em crianças • Risco de efeitos colaterais como morte por asma, entubação ou hospitalização aumenta a medida que diminui a idade (60954 pctes, 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos)

30. The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthmaChowdhury BA, Dal Pan GNEJM 362;13, 2010 • LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) inalado é contra-indicado em pacientes de todas as idades • LABA deve ser suspenso quando o controle da asma for alcançado e a terapia deve ser mantida com ctc inalado • LABA não deve ser usado se o controle é obtido com doses baixas ou médias do ctc inalado • Crianças e adolescentes: combinação LABA +ctc inalado quando for necessária a associação (e não LABA isolado)

31. CONCLUSÕES: (FDAArtigo: 18 fevereiro 2010) • LABA não deve ser terapia isolada • LABA deve ser usado se o ctc isolado não resolve • LABA deve ser usado por tempo limitado até o controle ser obtido • Crianças e adolescentes devem ser medicados apenas com combinação de LABA + ctc qdo necessário • LABA não é medicação de resgate