Rehabilitación Oncológica

1. Rehabilitación Oncológica Dra Susana Gagliardi Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Alemán

3. Rehabilitación en Oncología Limitación funcional, discapacidad y compromiso en la Calidad de Vida en el paciente con cáncer puede ser consecuencia directa de la enfermedad o por los efectos secundarios a los distintos tratamientos: medicación, quimioterapia, radioterapia, cirugía.

4. Introducción • La sobrevida de los pacientes con cáncer ha mejorado sustancialmente en las últimas décadas: detección precoz y nuevas opciones terapéuticas con mejores resultados. • El NationalCancerInstitute´s (NCI) Surveillance indica que cerca de 1.4 millones de los hoy sobrevivientes fueron diagnosticados hace más de 20 años. Guo Y, Shin K: Rehabiliatationneeds of cancerpatients. CriticalRev in Phys and RehabMed 2005 :

5. Sobrevida en Cáncer: NCI Estimación a 20 años: • 65% cáncer de mama, • 90% tiroides y testículos, • 70% vejiga y Enfermedad de Hodgkin´s, • 80% endometrio El promedio actual de sobrevida a 5 años para todos los tipos de cáncer combinados es del 65%.

6. Introducción • La incidencia de los distintos tipos de cáncer, al igual que las enfermedades crónicas: HTA, DBT, cardiopatías, aumentan con la edad. • La incidencia de cáncer aumenta del 500 en 100.000 al 2.000/4.000 en 100.000 entre los 50 a 80 años de edad, tanto en mujeres como hombres. Gerber L: CancerRehabilitationintotheFuture. American CancerSociety 2001

7. Rehabilitación Oncológica Lehman /1972, en 805 ptes. Identificó los siguientes problemas: • Debilidad generalizada • Daño psicológico • Manejo de linfedema • Dificultades músculo _esqueléticas • Compromiso neurológico • Disfunción en deglución • Pérdida de independencia en AVD • Pérdida de la marcha/ movilización • Compromiso nutricional • Dolor • Manejo de la piel • Evaluación vocacional Cancer rehabilitation into the future. Gerber L. American Cancer Society 2001

8. Rehabilitación Oncológica • Whelan et al. resumió los síntomas que los pacientes expresaban mediante encuestas. incluyeron: Fatiga, ansiedad, trastornos en el sueño y dolor. • Los pacientes reclamaron mayor educación acerca de la enfermedad, mayor ayuda social y entrenamiento para las AVD (temor a la dependencia y discapacidad) Thesupportivecareneeds of newlydiagnosed cancerpatientsattending a regional cancer center. Whelan et al. Cancer 1997.

9. Barreras para el cuidado de Rehabilitación • Falta de identificación del problema • Falta de apropiada referencia por el Médico • Paciente demasiado enfermo para participar • Paciente que no acepta la necesidad • No disponibilidad de Servicios de Rehabilitación • Falta de recursos económicos Guo Y, Shin K: Rehabilitationneeds of cancerpatients CriticalRev in PhysRehab Medicine, 2005

10. Clasificación de Dietz Adapted from Dietz, 1981. • Preventivo: antes de que se desarrolle la limitación o discapacidad. • Recuperación: se espera que vuelva a su situación funcional anterior sin déficit residual significativo que permita su retorno laboral. • Soporte: enfermedad controlada, paciente activo, productivo, con algún grado de lesión residual y posible desventaja progresiva. Adaptación a través de cuidados y entrenamiento adecuado. • Paliativo: progresión de la enfermedad y progresión de la discapacidad. Incluye cuidados de prevención de complicaciones. Franklin D:Cancer Rehabilation: challenges, approaches, and new direccions. PhysMedRehabClin N Am. 2007

11. Consideraciones generales • Implementación del plan de Rehabilitación: determinada por el diagnóstico específico y la limitación funcional presente. • El diagnóstico oncológico, el estadío tumoral, evolución y el tipo de tratamiento deben de ser tenidos en cuenta por el equipo de rehabilitación a la hora de planificar el programa.

13. Síndrome de inmovilización • Se presenta en contexto de internación prolongada. • Contracturas articulares, hipotensión ortostática, atrofia muscular, lesiones de piel, osteoporosis y disminución de la fuerza y resistencia muscular. Franklin DJ:CancerRehabilation: challenges, approaches, and new direccions. PhysMedRehabClin N Am. 2007

16. Lesiones en piel • Cambios de decúbito • Colchones de aire • Apósitos protectores • Estado nutricional

17. Síndrome de inmovilización • Los músculos en reposo estricto pueden disminuir aproximadamente de 1 a 1.5% de su fuerza inicial por día, correspondiendo aproximadamente del 10 al 20 % de perdida de fuerza por semana. • Mayor pérdida de músculos antigravitatorios (fibras tipoI) Mueller EA. Influence of training and inactivity on muscle strength. Arch Phys Med Rehabil 1970

18. Síndrome de inmovilización • Ejercicios isométricos del 10 al 20% de la contracción máxima por 10 seg pueden ayudar a mantener la fuerza muscular. • La estimulación eléctrica también puede ser utilizada. • Si calculamos el tiempo de reposo del paciente, se calcula que le llevaría el doble o más de ese tiempo en recuperar la fuerza muscular previa. Mac vicar MG, Winningham ML, Níkel JL. Effects of aerobic patients functional capacity. Nurs Res 1989;38:348-51

19. Síndrome de inmovilización • Uma Monga y col • 21 pacientes con cáncer de próstata en tratamiento con radioterapia. • El grupo de intervención recibió radioterapia y actividad física 3 veces por semana por 8 semanas y el grupo control solamente radioterapia. • Luego de 8 semanas de tratamiento el grupo que realizó actividad física mejoró la resistencia cardiovascular, flexibilidad, fuerza muscular, calidad de vida y prevención de la fatiga.

20. Compromiso Muscular • Hipotrofia por desuso o inmovilidad. • Degradación de la fibra muscular: factor de inducción de proteólisis (PIF) y factor de necrosis tumoral α(TNFα). • Efecto de tratamientos: corticoides, quimioterapia, radioterapia. Cirugías. • Miopatía /polineuropatía del paciente crítico. • Desnutrición.

22. Efectos del ejercicio • El ejercicio favorece otros aspectos de la enfermedad incluyendo la sobrevida, la adherencia al plan de rehabilitación y la tolerancia al tratamiento medico. (quimioterapia/radioterapia) • Efecto endorfínico sobre sensación de bienestar.

27. Afección osea • La Osteoporosis es más frecuente en tumores endócrinos primarios malignos, Mieloma Múltiple y en pacientes con cáncer de mama y próstata en tratamiento con supresión hormonal. • Osteoporosis iatrogénica y necrosis avascular femoral . • En pacientes en fase aguda la inmovilización prolongada también contribuye a la aceleración del turn-over óseo.

29. Vertebroplastia en acuñamientos vertebrales por Mieloma Múltiple

30. Riesgo fracturas • Varía ampliamente dependiendo del tipo de tumor pero se acerca a 70% en pacientes con Cáncer de Mama o Próstata. • La fractura por MTS óseas frecuentemente se presentan con dolor muy severo que aumenta su intensidad por la noche. • El fémur y los cuerpos vertebrales son sitios frecuentes de metástasis y causa de dolor e impotencia funcional.

32. Centellograma con Metástasis en L3

33. Ejercicios Contraindicados

34. Quimioterapia • La neutropenia crea un estado de alto riesgo de infección • No hay una formal contraindicación para realizar actividad física en pacientes asintomáticos con granulocitopenia. • Controlar frecuencia respiratoria, la fatiga y el riesgo de deshidratación. • Ejercicios de bajo impacto están permitidos con recuento plaquetario de entre 30000 a 50000/mm, no de resistencia. Isométricos pueden facilitar hemorragia intracraneal por aumento de presión sistémica.

35. Radioterapia: efectos agudos, tempranos y tardíos. • Cerebro: edema y posterior atrofia.Trastornos de la memoria. • Médula espinal: parestesias, marcha espástica, trastornos esfinterianos, debilidad muscular. • Plexos y nervios periféricos:›4 años, fibrosis con parestesias, edema, compromiso motor y sensitivo. Dolor.

37. Dolor • Mas del 60 % de los pacientes experimentaron dolor en algún estadío de la enfermedad. • La mayoría de las causas de dolor por cáncer puede ser adecuadamente tratadas con medicación oral. • La etiología del dolor por cáncer puede resultar de la invasión directa del tumor o secundaria al tratamiento y/o procedimiento diagnóstico.

38. Dolor • El rol de los síntomas concurrentes como fatiga, depresión y debilidad no deben ser desestimados y deben ser tenidos en cuenta a la hora de decidir su terapia. • El tratamiento del dolor incluye radioterapia, cirugía y las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.

39. Manejo del Dolor no farmacológico • Técnicas de relajación, masajes, acupuntura y modalidades como el calor, el frío, el ultrasonido y TENS. • Inmovilización controlada. • Muchas terapias eran discontinuadas aduciendo que aumentaría el riesgo de MTS. No hay suficientes estudios confiables que aprueben o desaprueben dicha modalidad. • Evitar calor o frío en piel lesionada por la irradiación o la terapia manual en pacientes con riesgo de MTS óseas. Franklin,DJ. Cancer Rehabilitation: challenges, approaches, and new directions.. Phys Med Rehab. 2007

40. Fatiga • La fatiga se define como una inusual, persistente y subjetiva sensación de cansancio relacionado al cáncer o al tratamiento del mismo que interfiere con la habitual funcionalidad del paciente. • La fatiga en estos pacientes se presenta en un 70-100% y es generalmente multifactorial. Franklin, DJ. Cancer Rehabilitation: challenges, approaches, and new directions.. Phys Med Rehab. 2007

41. Fatiga • Jereczek-Fossa et al reportaron que el 80 % de los pacientes experimentaron fatiga durante el tratamiento radiante y el 30% de los pacientes continuaron con fatiga luego de que el tratamiento fue discontinuado. • La fatiga durante el tratamiento radiante es acumulativa.

42. Fatiga Causas: • Anemia • Narcóticos y los analgésicos • Falta de reserva fisiológica al intentar retomar sus actividades habituales. • Infección • Falla cardiaca • IR • Alteración del Cortisol e hipotiroidismo • Alteraciones cognitivas

43. Actividad física y fatiga • El ejercicio interviene en el estado de ánimo del paciente, mejora la tolerancia física, disminuye la fatiga, mejora la calidad de vida. Courneya K. 2003 • Actividad física de baja intensidad en pacientes con tratamiento activo. Alta intensidad en pacientes que han completado el tratamiento. • Alcanzar una duración de 20 a 30 min/d, acumulativos o en 1 sola sesión, 4/5 veces por semana. • La modalidad utilizada puede ser la caminata, bicicleta, y ejercicios para fortalecer los músculos antigravitatorios.

44. Linfedema • El Linfedema es una complicación relativamente común luego de la disección de los ganglios linfáticos axilares; menos frecuentes son los problemas funcionales y estéticos. • Predispone al desarrollo de otras complicaciones secundarias como infecciones, tumores malignos, secuelas psicológicas y alteración de la calidad de vida. Sakorafas ,G, et al. Lynfedemafollowingaxillarylymphnode dissectionforbreastcancerSurgicalOncology 2006

45. Tratamiento del Linfedema • Educación: evitar utilizar prendas ajustadas, proteger al miembro de infecciones, injurias y quemaduras incluyendo la exposición prologada al sol. • Prevención: guantes compresivos. Actividad física supervisada • Terapias descongestivas complejas: incluye drenaje manual, vendajes y programa de ejercicios controlados. • Tratamiento 4/5 ses. semanales por 4 a 6 semanas. Sesiones de TF y TO. • Bombas de drenaje: resultados controvertidos.

46. Rehabilitación Oncológica • Médico Oncólogo • Médico Fisiatra • Kinesiólogos • Terapistas Ocupacionales • Fonoaudiólogos • Psicólogos • Enfermeros • Trabajadora Social

47. MUCHAS GRACIAS Esculturas: Jardín Botánico de Buenos Aires

48. Tratamiento • Síntomas: Dolor, ansiedad, disminución de la movilidad, lesiones en piel, trastorno en el habla o deglución, disminución de fuerza muscular, fatiga • Área funcional: AVD, sueño, resistencia, cuidados personales, cosmética, comunicación nutrición • Tratamiento: Evaluar efectos del tto, preservar y restaurar función a través de actividad física, manejo del linfedema, ROM, aumentar actividad, manejo del dolor, sueño, relajación, higiene.

49. Fin de tratamiento • Síntomas: Dolor, ansiedad, depresión, disminución de la movilidad, edema, fatiga, desacondicionamiento físico, perdida de peso • Área funcional: Sueño, fatiga, AVD, dificultades laborales, cosmética • Tratamiento: Programa para restaurar movilidad rutinas diarias, y promover vida saludable, educar al paciente, examen de autocuidado, programa de mantenimiento de ejercicios y manejo del edema

50. Fin de la vida • Síntomas: Dolor, fatiga, anorexia Disminución de la movilidad • Área funcional :dependencia para los cuidados propios. • Tratamiento: Educar al paciente acerca de conservación de la energía, transferencias, tecnología asistida, manejo del dolor, mantener independencias para las AVD.