CP1123442-1

1. VERTİGO’YA NÖROLOJİK YÖNDEN YAKLAŞIM Dr.Ayşe ALTINTAŞ İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı CP1123442-1 MAYIS 2009

2. VERTİGO • Acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biri • İnsidansı tam olarak bilinmiyor • Pratisyen hekimler, Aile Hekimleri, Nörologlar, Kulak-burun-boğaz uzmanları • Genel populasyonda % 20-30 sıklıkta • Amerikada her yıl ort. 7.5 milyon kişinin bu yakınma ile başvurduğu biliniyor CP1123442-1

3. VERTİGO Crespi V,2004: ***Acil servise dizziness yakınması ile başvuran hastaların insidansı % 3.5 *** 44 yaş ve üzerindeki hastalar gözönüne alındığında inme gibi ciddi nedenlerden kaynaklananlar hastaların sadece %3’ü. • Crespi V. Dizziness and vertigo: an epidemiological survey and patient management in the emergency room. Neurol Sci 2004; 25 (Suppl 1):S24–S25. CP1123442-1

4. VERTİGO • Akut vertigo özellikle pratisyen hekimler açısından tanı konması sorun yaratabilen tablolardan • Vertigoya neden olan tablolar sıklıkla benign karakterde olsalar da, strok gibi akut ve yaşamı tehdit eden nedenler de karşımıza çıkabilmekte. • Tersine migrenöz vertigo gibi benign tablolar santral kökenli-ciddi bir hastalık gibi değerlendirilebilmekte! CP1123442-1

5. VERTİGO • Vertigo yakınması ile gelen bir hastada YANITLANMASI GEREKEN SORULAR 1- VERTİGO SANTRAL NEDENLİ Mİ, PERİFERİK NEDENLİ Mİ? 2- LEZYON NEREDE? 3- İLERİ TETKİKLER(MR) GEREKİYOR MU? CP1123442-1

6. VERTİGO • TANIDA TEMEL FAKTÖRLER • HASTANIN ANAMNEZİ • FİZİK MUAYENE BULGULARI • BİOKİMYASAL TETKİKLER • GÖRÜNTÜLEME CP1123442-1

7. DİZZİNESS:NEDENLERİNE GÖRE SIKLIĞI

8. SANTRAL VERTİGO • AKLA GELMESİ GEREKEN HST.LAR • Vertebrobaziler sirkülasyonla ilişkili serebrovasküler hst.lar • migren, • multipl skleroz, • Posterior fossa tümörleri, nörodejeneratif hst.lar, • Bazı ilaçlar • Psikiatrik hst.lar. CP1123442-1

9. VERTİGO • (1) vertigo: hareket illüzyonu, kişi yada çevrenin hareketi • (2) vertigo olmaksızın denge bozukluğu • (3) presenkop (bayılacak gibi olma) • (4) psikofizyolojik dizziness; genellikle anksiete ve panik ile birliktedir CP1123442-1

10. DENGE

11. VERTİGO (2) vertigo olmaksızın denge bozukluğu • Vestibüler, somatosensoriel, vizüel, frontal lob, serebellum yada bazal ganglionların patolojileri bu yakınmaya yol açabilir. CP1123442-1

12. VERTİGO • (3) presenkop (bayılacak gibi olma) • Hemen bayılma öncesi yaşanan başın hafiflemesi hissi • Hareket illüzyonu tanımlanmaz • Güçsüzlük, yüzde solma eklenebilir • Beyne giden kan akımında azalma ile birliktedir CP1123442-1

13. VERTİGO • (4) psikofizyolojik dizziness • Sallanma, yuvarlanıyormuş hissi, başını hafifleşmiş gibi hissetme gibi şekillerde tanımlanır • Semptomlar stres, yorgunluk ve bazı günlük aktivitelerle belirginleşebilir CP1123442-1

14. VERTİGO • Günlük pratiğimiz akut vertigo tanısının her zaman kolay olmayabileceğini doğrulamakta • Migrenöz vertigo + okülomotor anormallikler • Santral nörolojik yada periferik vestibüler disfonksiyon • Vertebrobaziler inme + işitme kaybı • Meniere hastalığı CP1123442-1

15. VERTİGO • Akut İzole Vertigo • Çoğunlukla benign bir tablo • En sık nedeni benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV) CP1123442-1

16. VERTİGO Saatlerdir süren “Akut İzole Vertigo” 1- Akut idiopatik unilateral vestibülopati-vestibüler nöritis 2- Serebellar strok-inme 3- Migrenöz vertigo CP1123442-1

17. ANAHTAR SORULAR? • Gerçek vertigonun varlığı • Baş hareketleri ile ilişkisi • Başlangıcı ve süresi • Gün içinde fluktuasyon var mı? • Eşlik eden semptomlar? • Kullanılan ilaçlar CP1123442-1

18. ANAHTAR SORULAR? • Atakların rekürransı? • İşitme kaybı yada tinnitus var mı? • Düzelme varsa- süresi? CP1123442-1

19. VERTİGO CP1123442-1

20. VERTİGO CP1123442-1

21. SANTRAL VERTİGO • Genellikle belirgin dengesizlik mevcut • Nörolojik bulgular (+) • Hareket illüzyonu ve kusma daha geri planda • Santral nistagmus mevcut (pür vertikal /torsiyonel, farklı yönlerde olabilen, optik fiksasyonla kaybolmayan nitelikte) • Anamnez periferik/santral ayrımında yardımcı CP1123442-1

22. SANTRAL VERTİGO • Bulantı ve kusma periferik vertigolarda daha belirgin-ön planda • Denge bozukluğu santral vertigolarda daha ön planda. • Hasta ayakta durabiliyor-yürüyebiliyorsa periferik nedenler ön planda düşünülmeli • İşitme kaybı, tinnitus, kulakta dolgunluk yada ağrı periferik vertigolarda sık. CP1123442-1

23. SANTRAL VERTİGO • Serebellopontin açı lezyonlarında ipsilateral fasial hipoestezi, güçsüzlük ve ekstremite ataksisi görülebilir. • Vertigo; temporal epilepsilerin aura semptomu yada nöbetin komponenti olabilir. • Hızlı kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle, periferik vertigolar günler-haftalar içinde düzelir. Santral vertigo’da düzelme daha yavaştır. CP1123442-1

24. Dizziness’in Santral Nedenleri

25. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR • İç kulak, beyin sapı ve serebellum vertebrobaziler sistem yoluyla beslenirler. • Vertigo; vertebral arterler, baziler arter, posterior inferior serebellar arter, anterior inferior serebellar arter ve superior serebellar arter oklüzyonları sonucunda gelişebilir • Beyin sapı ve serebellum hemorajileri de akut vertigoya yol açabilir. • Başağrısı ve ense sertliğinin eşlik etmesi akla hemorajiyi getirmeli CP1123442-1

26. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR • Hasta değerlendirilirken strok açısından risk faktörleri araştırılmalıdır (HT, hiperlipidemi, DM, sigara içimi, kalp hastalıkları) • Baş ağrısı ve unilateral fasial paresteziler vertebral arter diseksiyonlarında görülür ve strok bulgularından birkaç gün önce ortaya çıkabilir. CP1123442-1

27. VERTEBROBAZİLER İSKEMİ • Nöro-görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile ani işitme kayıplarının strok ile ilişkili olabileceği anlaşıldı • Lee and Baloh: prospektif çalışmalarında VBİ tanılı 364 hastanın % 10 unda tek taraflı işitme kaybı ile geldiğini bildirdileri • İşitme kaybı hemen her zaman vertigo ile birlikte olduğundan, pür periferik etioloji başlangıçta akla gelebilir. Dikkatli bir nörolojik muayene bu durumda çok yol gösterici olacaktır. • Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar ischemia: clinical features, vascular topographical patterns and long-term outcome. J Neurol Sci 2005; 228:99–104. CP1123442-1

28. VERTEBROBAZİLER İSKEMİ • Beyinsapı infarktlarında işitme kaybı internal auditory arterin(IAA) oklüzyonu sonucu gelişir. • IAA; anterior inferior serebellar arterin(AICA) dalıdır (nadiren PICA). • AICA; dorsolateral pontomedüller bölge ve orta serebellar pedinkülü besler. CP1123442-1

29. VERTEBROBAZİLER İSKEMİ • İlave nörolojik bulgular olmaksızın, klinik olarak izole odiovestibüler sendrom saptanması son derece nadir bir durumdur (%0.3 ten az). • Genellikle beyin sapı infarktı çok küçüktür ve santral bulgular saptanamayabilir. • Grad and Baloh: hastaların %60 ında öncesinde kısa-izole vertigo epizodları şeklinde “geçici iskemik atak” lar tanımlanmakta • Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989; 46:281–284. CP1123442-1

30. VERTEBROBAZİLER İSKEMİ *Tipik PICA yada AICA stroklarında odiovestibüler disfonksiyon bulguları tanıyı biraz güçleştirebilir *Acil MR çekilmesi gereklidir *Özellikle vertebral arter diseksiyonunun varlığı ekarte edilmelidir. *Odiovestibüler testlerin tanıda yardımları sınırlıdır. CP1123442-1

31. OLGU • 79 yaşında kadın hasta. • 2 yıl önce saniyeler süren vertigo atağı(+) • 5 hafta önce otururken ani gelişimli , birkaç dakika süren vertigo. Bunu takip eden dönemde 3-4 kez 5-10 dk. süren vertigo atakları. Bulantı ve denge bzk, bulanık görme, konuşmada tutukluk eşlik ediyor.

32. OLGU • Özgeçmiş: 4 yıl önce Mİ, koroner arter bypass op. • Nörolojik muayene: sağ carotis’te sistolik üfürüm dışında normal.

33. SEREBELLAR STROK • İzole serebellar stroklarda vertigo en sık rastlanan semptom • Başlangıcı hiperakut-saniyeler içinde • Periferik nedenli vestibülopatiler ile karışabilir ve ayırıcı tanı başlangıçta zor olabilir. • Nadiren izole serebellar stroklarda tek bulgu vertigo olabilmekte ve serebellar testler normal saptanabilmekte CP1123442-1

34. SEREBELLAR STROK • Vertigo occipital yerleşimli bir başağrısı ile birlikte olabilir. • “Vertigo + başağrısı” akla “migrenöz vertigo”’yu getirir ancak vertebrobaziler iskemi olasılığı da klinisyenin aklına gelmelidir. CP1123442-1

35. MİGRENÖZ VERTİGO • Migren toplumda kadınlarda %18-29, erkeklerde % 6-20 ve çocuklarda %4 oranında rastlanmakta • Migrenli hastaların %25 inde vertigo (+) • Migren ve vertigo birlikte bulunma eğilimi gösteren iki ayrı klinik antitedir CP1123442-1

36. MİGRENÖZ VERTİGO • Migrenlilerde vertigonun; • yayılan depresyon, • bölgesel beyin kan akımı değişiklikleri, • nörotransmitterlerin salınımı ve • iyon kanallarında ortaya çıkan paroksismal disfonksiyona sekonder geliştiği öne sürülmekte CP1123442-1

37. MİGRENÖZ VERTİGO • Migrenöz vertigo; migrenin yol açtığı vestibüler bir hastalık • Spontan yada pozisyonel vertigo atakları saniyeler yada günler sürebilir • Atak sırasında migrenöz semptomlar mevcut • Prevalansı dizziness kliniklerinde %7, migren kliniklerinde %9 olarak bildirilmekte CP1123442-1

38. MİGRENÖZ VERTİGO • Migrenöz vertigo tanı kriterleri: • (1) rekürran vestibular semptomlar, • (2) International Headache Society kriterlerine göre migren tanısı almak • (3) En azından iki vertijinöz atak sırasında aşağıdakilerden en az bir migrenöz semptomun eşlik etmesi: baş ağrısı, fonofobi, fotofobi, scintillating scotoma, veya diğer aura bulguları • (4) diğer nedenlerin ekarte edilmesi CP1123442-1

39. MİGRENÖZ VERTİGO CP1123442-1

40. MULTİPL SKLEROZ-VERTİGO • MS’li hastaların %5 inde vertigo başlangıç semptomu • Hastalık seyri sırasında ortaya çıkma olasılığı %50 • MS’te vestibuler semptomlar günler- haftalarca devam edebilir. • Paroksismal yada pozisyonel olabilir • Eğer demiyelinizan plak vestibüler sinir yada nukleus’un giriş zonunda lokalize ise uzamış spontan vertigo atakları gözlenebilir. CP1123442-1

41. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • Iki hafta öncesine kadar sağlıklı olan hastada önce halsizlik ve boğaz ağrısı gelişmiş. • Antibiotik tedavisi • Boğaz ağrısında düzelme ancak baş dönmesi ve denge bozukluğu gelişmiş

42. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • halsizlik, bulantı ve arasıra kusmalar gelişmiş • Bir hafta içinde yürümede bozulma, çift görme • Nöroloji Uzmanına başvuru • kranial BT ve MR

43. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu

44. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu

45. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu

46. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • Süregen hıçkırık.Göz hareketleri her yöne serbest. Kranial sinirler normal. Duyu: normal. Serebellar testler üst ekstremitelerde hafif beceriksiz. Göz açık yürüme ataksik, Romberg ve tandem değerlendirilemedi (yaptırılamadı). • Kranial lezyonlarına ek olarak, servikal spinal kord’da(birden fazla) ve görülen kesitlerde dorsal medülla spinalis’te de lezyonların varlığı gözlendi.

47. SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • Oligoklonal Band:negatif • BOS enfeksiyon tetkikleri: negatif • 1000 mg/gün IV metil prednizolon tedavisi 10 gün süreyle uygulandı • Tam düzelme ile taburcu • TANI: Post-enfeksiyöz akut dissemine ansefalomiyelit

48. SANTRAL POZİSYONEL VERTİGO • Santral pozisyonel vertigo/nistagmus sıklıkla serebrovasküler hastalıklar, spinoserebellar ataksiler, MS, Arnold-Chiari malformasyonu, beyin sapı ve serebellum tümörleri ile ilişkili olarak ortaya çıkar. • BPPV ve Santral PV ayrımı; nistagmus özelliklerinden faydalanılarak yapılır. CP1123442-1

49. SANTRAL POZİSYONEL VERTİGO CP1123442-1

50. EPİLEPSİ • Epilepsi nadiren vertigo ile birliktedir. • Vertigo ile ilişkili epilepsiler “vertijinöz epilepsi, rotatuvar nöbetler, vestibülojenik nöbetler, antikonvülzanlara bağlı vertigo/dizziness” olarak gruplanabilir CP1123442-1