TORAKAL DRENAJLAR

1. TORAKAL DRENAJLAR Dr. Türkmen Çiftçi HÜTF Radyoloji AD

2. SUNUM KAPSAMI • Plevralefüzyon • Ampiyem • Pnömotoraks • Akciğer apsesi

3. PLEVRAL BİRİKİMLER • Sıvı birikimi: hidrotoraks • İltihabi birikim: pyotoraks= ampiyem • Lenfatik birikim: şilotoraks • Kan birikimi: hemotoraks • Hava birikimi: pnömotoraks • Bu grup hastalıkların çoğunda perkütandrenaj endikasyonu var.

4. PLEVRAL EFÜZYON Tanım: • Visseral ve parietal plevra yaprakları arasında anormal sıvı birikimi. Sınıflama: • Transuda • Eksuda

5. PLEVRAL EFÜZYON Fizyopatoloji: • Plevrasıvısıparietal plevradankapillerfiltrasyonlaplevraboşluğunageçer. • Parietal plevrallenfatiklerden geriemilir. • Sıvıoluşumuvegeriemilimidengededir. • Kapillerfiltrasyon-lenfatik emilim dengesi bozulunca plevralefüzyon ortaya çıkar.

6. PLEVRAL EFÜZYON • Plevralefüzyon varlığında klinik olarak karar verilmesi gereken sorular şunlardır: • 1. Torasentez yapılmalı mıdır? • 2. Plevral sıvı transüda mı, yoksa eksüda mıdır? • 3. Plevral sıvı etiyolojisi nedir? • Efüzyon tedavisi etiyolojiye göre şekillenir.

7. PLEVRAL EFÜZYON • Torasentez : • Tanısal torasentez nedeni bilinmeyen tüm plevralefüzyonlardaendikedir. Bu durumun tek istisnası KKY deki bilateral simetrik efüzyondur. • Bu hastalarda torasentezden önce diüretik tedavi verilir. • Eğer tedaviyle sıvı gerilemez ise torasentez yapılır.

8. PLEVRAL EFÜZYON Torasentez tekniği: • US kılavuzluğu • Posterolateral yaklaşım • En inferior kesimden • İnterkostal damarlar kostanın altında seyreder • Loküle mayi varsa en iyi gördüğümüz yerden • İşlem sonrası AC gafisi rutin değil

10. PLEVRAL EFÜZYON

11. PLEVRAL EFÜZYON Torasentez tekniği: • Bir defada 1000-1500 ml’ den daha fazla sıvı alınmamalı • Hasta öksürmeye başladığı anda durulmalı • re-ekspansiyon akciğer ödemi • Karşı tarafa itilmiş mediasten hızla yerine gelirken venlerde bükülme oluşabilir, kalbe kan dönüşü engellenirse hemodinami bozulabilir. • İş bitince torasentez iğnesi yerinde bırakılmamalı.

12. PLEVRAL EFÜZYON Transuda-eksuda: • Transuda: Aşırı üretim nedeniyle oluşan proteinden fakir sıvıdır. En sık sebepleri KKY, üremi, sirozdur.Tedavisi öncelikle altta yatan hastalığın kontrol altına alınmasıdır. • Eksuda: Lenfatik emilim bozukluğu ya da kapillerendotelinyapsının bozulması nedeniyle oluşan proteinden zengin sıvıdır. En sık 2 sebebi malignite ve enfeksiyondur. Genellikle perkütankateter drenajı gerektirir.

13. PLEVRAL EFÜZYON Light Kriterleri: • 1- Plevral sıvı protein değeri / Serum Protein değeri > 0.5 • 2- Plevral sıvı LDH değeri / Serum LDH değeri> 0.6 • 3- Plevral sıvı LDH> 2 / 3 Normal Serum LDH üst düzeyi. • Bu üç kriterden birisi varsa eksuda tanısı konur.

14. PLEVRAL EFÜZYON Light Kriterleri: • Diüretik alan hastalarda veya beklemiş plevral sıvılarda protein ve LDH artışı görülebilir ve sıvı yanlışlıkla eksuda olarak değerlendirilebilir. • Bu durumlarda serum-plevral sıvı albümin veya protein farkına bakılır. • Bu fark protein için 3.1 g/dL veya albümin için 1.2 g/dL altında ise sıvı pozitif Light kriterine rağmen transuda olarak kabul edilir.

15. PLEVRAL EFÜZYON • Eksuda-transuda ayrımı yapıldı. Sonrası? • Genellikle transudatifefüzyonlar için ileri tetkik ya da kateterizasyon gerekli değil. • Kalp yetmezliği, siroz ve nefrotik sendromda olduğu gibi altta yatan hastalık tedavi edildiğinde plevralefüzyonda ortadan kalkar. • Transuda vasfında efüzyonakateter koymaktan kaçınmalı. • Semptomatik hasta: Boşaltıcı torasentez • Eksudatifefüzyonlarda ayırıcı tanı için sitolojik, mikrobiyolojik, serolojik,immunolojik, biyokimyasal ileri inceleme gerekir.

16. PLEVRAL EFÜZYON • Eksudatifefüzyonlarda ayırıcı tanı için sitolojik, mikrobiyolojik, serolojik,immunolojik, biyokimyasal ileri inceleme gerekir. • Bir çoğu drenaj gerektirir.

17. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR Tanım: • Pulmoner enfeksiyon sonrası aynı hemitoraksta toplanan eksuda tarzındaki plevral sıvı • %90 kendiliğinden geriler. • Progrese olursa komplike parapnömonikefüzyonadı verilir. • Büyük çoğunluğu pnömokok ve staf. enfeksiyonu sonucu. • Genellikle çocuklarda görülür. • 1 cm sıvı= torasentezendikasyonu

18. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR 1. faz: Eksüdatif faz • ilk 48-72 saat • Steril, eksuda vasfında, serbest sıvı • Hücre sayısı az, • LDH düşük • Glukoz düzeyi normal, pH 7.3’den yüksek. • Bu aşama antibiyotiklerle tedavi • Sıvı artarsa acil drenaj • PH 7.2 altında kesin drenaj endikasyonu

20. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR 2. faz: Fibropürülan faz • Plevrada bakteriyel kontaminasyon gelişir. • Glukoz düzeyi bakterilerin çoğalması ile 60 mg’ın altına düşer. • Glukozmetaboliti laktik asidin artmasıyla pH 7,1’in altına iner, • LDH 1000’in üzerindedir. Lökosit artmıştır. • Bu dönemde viseral ve parietal plevra üzerinde fibrin birikimine bağlı olarak lokülasyonlargelişebilir. • Bu fazda tedavi perkütan drenaj ve gerekirse fibrinolitik

22. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR 3. faz: Organizasyon (Ampiyem) fazı • İlk fazdan sonraki 7-14 gün içinde gelişir. • Pürülan sıvı • Yüksek Lökosit ve LDH (> 1000IU) • Azalmış pH (< 7.0) ve glikoz (< 40 mg / dl) • Plevral kalınlaşma • Plevral yapraklar üzerinde fibröz plaklar • Viseral ve paryetal plevra elastikiyetini kaybeder ve interkostal mesafeler daralır. • Tedavi edilmezse hemitoraks küçülmeye başlar.

24. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR Tedavi: • 1. evrede antibiyotik ve tanısal torasentez. Sıvı miktarına göre plevralkateterizasyon. Erken evrede kateterizasyonprogresyonun önlenmesi için önemli. • 2. evrede plevralkateterizasyon ve fibrinolitik tedavi. • 3. evrede perkütan yöntemler ya da VATS • Başarısız olursa açık cerrahi yöntemler ve dekortikasyon gerekli olabilir.

26. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR • Perkütan tedavi:

28. AMPİYEM Tanım: • Plevralkavitedeenfekte içerik bulunması Sebepler: • Akciğer enfeksiyonları • Steril plevralefüzyonun enfeksiyonu • Komşuluk yoluyla yayılım (perforasyonlar, osteomylit) • Travma ve cerrahi sonrası • Tüberküloz

29. AMPİYEM Tedavi: • İlk seçenek: perkütan drenaj ve antibiyotik • Transkateterfibrinolitik • Perkütan tedavi başarısız olursa VATS-torakotomi

31. AMPİYEM • Perkütan Tedavi: • Fibrinolitik Ajanlar: • t-PA • Streptokinaz • Ürokinaz

32. AMPİYEM t-PA doz: • >10 kg, 0.1mg/kg (maximum 6mg) 1ml/kg 0.9% salin içinde (maximumvolum 50ml) • <10 kg, 0.1mg/kg 10ml 0.9% salin içinde • 3 gün üstüste. Günde 1 kez

33. AMPİYEM • En sık görülen yan etki hemoptizidir. • Streptokinazın sistemik absorbsiyonu nedeni ile major • hemaroji, ateş ve plevral ağrı gibi sistemik yan etkiler görülebilir. • Ürokinaznonantijenik ve nonpirojenik. Streptokinazdan daha iyi. • Her iki ajan da anaflaksi ve akut hipoksemik solunum yetmezliğine neden olabilir. • Sistemik koagulasyon parametrelerinde ölçülebilir bir değişikliğe neden olabilirler. • En güvenli ancak en pahalı ajan t-PA dır.

34. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Tanım: • Plevral aralıkta malign hücre içeren sıvı bulunması • MPE tanısı plevral sıvıda veya plevra biyopsisinde malign hücrelerin varlığının gösterilmesi ile konulur. • Eksudatifefüzyonların enfeksiyonla birlikte en sık 2 sebebinden biridir. • Malign hastalığın doğrudan plevrayı tutmadığı hastalarda görülen efüzyon ise paramalignefüzyon olarak adlandırılır.

35. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON • 1.Akciğer kanserleri • 2.Meme kanseri • 3. Mide kanseri • 4. Over kanseri • 5. Lenfoma grubu • Bu 5 kanser tüm MPE sebeplerinin %80’ini oluşturur.

36. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON • Akciğer kanserinde tanı konmuş malignefüzyon varlığı inoperabilite kriteridir. • Ancak hastaların az bir kısmında efüzyonparamalignefüzyondur. Bu nedenle sıvıda malign hücre gösterilmesi önemli olabilir.

37. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON MPE Tanısı: • 1. Torasentez-sitolojik inceleme (%60-80 başarı) • En az 2-3 kez tekrarlanmalı. Sıvının tamamı çalışılmalı • 2. Görüntüleme eşliğinde perkütan plevra biyopsisi • 3. VATS ya da açık biyopsi • Ne kadar ileri gidilmesi gerektiğini hastanın yaşam beklentisi ve hastalığın yaygınlığı belirler. • Sonucu değiştirmeyecekse kesin tanı koymaya çalışmanın anlamı yok.

38. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Tedavi Seçenekleri: • 1. Bekle-gör • 2. Terapötiktorasentez • 3. Plevralkateter ve plöredez • 4. Kalıcı tünelli kateter • 5. Plöroperitonealşant • 6. Torakoskopi-torakotomi ile yapılan işlemler • 7. İntraplevral veya sistemik kemoterapi • MPE tedavisi genellikle sadece semptomatikpalyasyon sağlama amacıyla yapılır. • Nadiren meme ca ve lenfomada hastalığın tek bulgusu olduğunda kemoterapi ile kür amaçlanabilir.

39. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Tedavi Seçenekleri: • 1.Bekle-gör: • Semptomu olmayan hastada ilk seçenek • 2. TerapötikTorasentez: • Semptomatik hastada ilk tanı anında sitolojik inceleme için • Sık tekrarlanabilir • Çok kısa (1-2 aydan az) yaşam beklentisi olan hastalarda • Tek bir torasentezle çok uzun süre semptomsuz geçirebilen hastalarda

40. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON • 3. Plevralkateterizasyon ve plöredezis: • Torasentez sonrası ilk seçenek olan geleneksel tedavi • Kateterizasyon sonrası efektif drenaj sağlandıktan ve plevra yaprakları bir araya geldikten sonra kimyasal plöredez yapılır ve kateter çekilir. • Plöredez ajanları: Talc, bleomycin, tetrasiklin

41. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON PlevralKateterizasyon: • Seldinger tekniği • 18-19 G iğne girişi • Amplatz kılavuz tel • Traktdilatasyonu • 12-16 F pigtailkateter • Su altı drenaj sistemi

42. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plevralkateterizasyon: • İşlem sonrası 24 saat ara ile akciğer filmi takibi • Gereken durumlarda US kontrolü • US de septasyon ve lokülasyon görülmesi durumunda floroskopi altında kateter revizyonu • ve/veya transkateterfibrinolitik ajan uygulaması

43. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON A B C E F D

44. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON PlevralKateterizasyon: • Akciğer filmi, US ve floroskopik kontrollerde; • Plevral aralıkta sıvı yoksa, • Yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanmışsa, • Günlük drenaj 150 cc’ nin altına düşmüşse, Kimyasal plöredezisyapılır.

45. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plöredez : • Hasta monitörize edilir. • Bleomisin: • 60.000 ünite (4 flakon) 50 cc SF içerisinde, • Oksitetrasiklin: • 17-20 cc sığır tetrasiklini (1 gr) 30 cc SF ile sulandırılarak, • Steril talk: • 4 gr talk 50 cc SF içerisinde lokal anestezikle birlikte enjekte edilir ve kateter kapatılır.

46. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plöredez: • Talc literatürde en çok kabul gören ajandır. • Aynı zamanda en çok yan etkisi olan ajandır. • ARDS ye ilerleyebilen pnömoni ve solunum yetmezliği gibi çok ciddi bir yan etkisi vardır. • Hasta mutlaka monitörize olmalı. İşlem sonrası gözlem altında tutulmalı. • Bleomycin ve tetrasiklin’in yan etkileri daha az ve daha hafiftir.

47. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plöredez: • Plöredezis sonrası; • Drenaj 50 cc/gün altında ise, • Floroskopide ve US incelemede ek bulgu yoksa, kateter çekilir.

48. Akciğer kanseri olan MPE’lu hastada plöredez öncesi ve sonrası akciğer grafisi. Klinik başarı (+)

49. Meme kanseri olan MPE’lu hastada plöredez öncesi ve sonrası PA AC grafisi. Klinik başarı (+)

50. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Trappedlung: MPE de plevralkateterizasyon sonrası en büyük problem. Sıvının efektif drenajına rağmen akciğerin ekspanse olamaması Plevra yaprakları ayrık olduğu için plöredezis yapılamaz. Bildirilme oranı yaklaşık %30 dur. Torasentez ya da kateterizasyon sonrası hidropnömotoraks Akciğer genişleyemeyince sıvının yerine hava dolar. Hava pulmonervenüllerdenapikalbül ve bleblerden gelir.