ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008

1. ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL?Martha Vieira Novembro 2008 Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br

2. ECN: NOVAS PERSPECTIVASTENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É HORA DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE BELL?(por GORDON, SWANSON etal) J. Perinatology, novembro de 2007

3. Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava em um espectro de doenças e não em uma entidade específica. Ainda assim, esse espectro caberia debaixo do mesmo “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta época atingia preferencialmente RN>30s. • NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentavam-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal.

4. Nesse período 3 FERRAMENTAS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DA ECN foram desenvolvidas/descobertas: A primeira foi o LEITE HUMANO. A segunda, embora ainda controversa em termos de como ser aplicada é UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE PROVA nos RN EBP. O terceiro pode em pouco tempo aparecer, são os PROBIÓTICOS. • Embora todo esse progresso tenha ocorrido graças ao manejo orientado pelos critérios de Bell, o surgimento de outras DOENÇAS INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS (DINA’s) nessa nova era da neonatologia solicita uma modificação desses critérios.

5. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) é umas dessas entidades. A primeira citação consistente na literatura é de ASCHNER/1988, mas só 10 anos depois começou a chamar mais atenção. A associação de ESTERÓIDE PÓS-NATAL e INDOMETACINA aumenta muito o risco da lesão. • A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não necrótica; tem uma submucosa afinada com ausência ou necrose asséptica da muscular no sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE PENUMATOSE; são RN que receberam surfactante, mais propensos a ter PCA, a receber tratamento para isso e a receberem drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma entidade diferente da ECN.

6. OUTRAS DINA´s: • ECN do RNPT EXTREMO: os fatores são alimentação, supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia. • ECN do RNT, que surge precocemente, tem uma fisiopatologia isquêmica. As seguintes condições a favorecem: cardiopatia congênita cianótica, policitemia, RCIU, e eventos hipóxicosperinatais. • ENTERITE VIRAL DA INFÂNCIA: Há relatos de séries de surtos de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos sintomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a causar sepse e morte porque facilita a entrada de microorganismos patogênicos na parede intestinal. Pode causar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN´s. Relato de serem responsáveis por 30% dos casos de “ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é bem melhor do que o da ECN. • ALERGIA AO LV mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mas a clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e peneumatose. Evolução mais benigna. Acontece também com fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.

7. CRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELL: • Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse estágio são vistos em qualquer suspeita de sepse, são inespecíficos demais. • Estágio IIA É incomum haver fezes sanguinolentas no RN< 30 sem (afecção no íleo terminal, as fezes com sangue não progridem através de todo o cólon). • Estágio IIIB . continua OK • Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica em doença mais branda (necrose maciça). • Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas PIE como ECN porque se dá muito valor aos achados de pneumoperitônio e perfuração, a despeito dos demais. Não é acurado.

8. NOVOS PARÂMETROS PARA CONDUTA:DINA’s EM <1250g: 3 Categorias

9. 1. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA PREMATURIDADE • ELB = feto com imaturidade intestinal distal e peristalseincoordenada. Não é bem um íleo, mas uma dismotilidade fisiológica para a IG. • Pela retenção do bolo alimentar, favorece supercrescimento, migração e translocação bacteriana, e ECN. • Sintomas • Resíduos • Distensão ou plenitude abdominal • Ausência de evacuações • Apnéias • Manejo: • Dieta trófica • Progressão cautelosa da dieta • Enemaglicerinado • Atenção

10. 2. ECN DO PRÉ TERMO • Excluir os critérios de BellIIA menos específicos. • Valorizar: Distensão abdominal, penumatose, resíduos freqüentes com parada de evacuações, acidose e coagulopatia. • Fezes sanquinolentas são incomuns nessa fase... • Pode haver aumento de episódios de apnéia • Pouca chance de ocorrer com <80ml/kg/dia de dieta e sem pneumatose • Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia e um bom padrão de evacuações. • Exceção: ECN fulminante

11. 3. ENTERITE VIRAL • Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores. • Culturas de vírus nas fezes : pouco utilizadas • Critérios sugeridos: • Não se associa a íleo precocemente • Associa-se a sangramento fecal precoce e múltiplo • Grande distensão abdominal (3º espaço) • Penumatose incomum • Associa-se a sepse, ITU, meningite... • Surtos • Associa-se com volumes de dieta >120ml/k/d

12. 4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA • Critérios: • Não se associa com pneumatose • Mais associada com pneumoperitônio nas 2 primeiras semanas de vida • PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as semanas 2 – 4, após um período longo de ausência de gás no abdome ao RX. • Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em dieta zero • Após uso de indometacina e corticóide pós natal ou alto cortisol endógeno (stress) • Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce = 1as 72h) • Localiza-se de preferência no íleo.

13. DINA´s EM >1250g: 1. ECN ISQUÊMICA • Pacientes em risco: • Cardiopatia congênita • Policitemia • RCIU • Asfixia perinatal • Critérios: • Distensão abdominal • Pneumatose focal • Fezes sanguinolentas • Acidose moderada e CIVD (evolução catastrófica) • Após avanço rápido da dieta

14. 2. ENTERITE VIRAL • Severidade menor nessa categoria de peso • Critérios: • Fezes sanguinolentas e mais freqüentes • Distensão abdominal (3º espaço) • Sepse secundária (<2500g) • Surtos

15. 3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite de Vaca (LV) • Rara. • Critérios: • Exposição à proteína do LV • Distensão abdominal • Aumento da freqüência de evacuações • Progride para fezes sanguinolentas • Pode haver pneumatose... • Responde a suspensão da dieta/LV • Rara antes de 6 semanas

16. 4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA • Rara • Critérios: • Não se associa a pneumatose • Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h de vida • Independe da alimentação • Aspecto geral é bom (BEG) • Afeta mais comumente o íleo • Responde bem a anastomose primária

17. LABORATÓRIO: • Investir mais em pesquisa de vírus nas fezes. • Valorizar hemoculturas x situação clínica pregressa • FUTURO: • Trabalhar com a perspectiva de conhecer melhor as diversas entidades clínicas e seu manejo.

18. ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA (por STOUT, LAMBERT ET AL)Journal of Perinatology, Agosto de 2008 • Prevalência de ECN não decresceu muito nas últimas 4 décadas, parte porque o tamanho dos RN diminuiu, mas também porque as estratégias preventivas são falhas. • Porque falham? Porque a ECN é multifatorial...

19. ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA • Abordagem do artigo: limitar um tipo de ECN para analisá-lo, e foi escolhida a ECN na primeira semana de vida. (estágio >= II) • Pareados com os que não apresentaram ECN sob as mesmas condições de cuidados =2001 a 2006.

20. ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA • É possível que a ECN precoce difira em modos fundamentais da variedade clássica que ocorre mais tarde: • Ocorre quase que exclusivamente em bebes IG >31s (porque recebem alimentação mais generosa??) • Não há diferença concernente a modo de nascimento, peso ou apgar 5o na mesma IG do grupo controle. • Os únicos fatores preditivos encontrados foram presença de abuso de droga materno, sepse precoce, SDR , fórmula artificial exclusiva e volumes alimentares “maiores”do que aqueles pretendidos pela natureza.

21. ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA • OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a termo. • Ele acha várias semelhanças entre as ECN do bebê de termo e aquelas que ocorrem na primeira semana de vida. • Advoga que existe um evento básico: as várias precondições levam a uma irrigação mesentérica aberrante. Se essa condição dura mais ou menos tempo, depende muito da precondição.

22. ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA • Sugere que a ECN é na verdade uma série de entidades diferentes, e por isso ela se mantem enigmática. • De qualquer forma a alimentação com fórmula é fator causal super-envolvido. Orienta que ao identificar tais precondições, esses bebês de risco deveriam progredir a dieta de forma mais moderada e com leite humano.

23. EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN(HUNTER, PODD ET AL) J. Perinatology - suplemento de maio 2008 • ECN: Diagnosticada em 5% das internações da UTIN. • >75% são de RN < 36s e <2000 • Tempo de aparecimento inversamente proporcional à IG: • 3 sem < 32s • 2 sem 32-36s • 1 sem >36s • 10% dos casos acontecem nos RNT

24. EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECN • EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E COMPLEXOS: • Historia de evolução neonatal precoce complicada. • Ambiente intra-uterino ruim ou transição perinatal ruim • FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO: • Prematuridade • História de alimentação enteral (com progressão de volume rápido ou fórmula) • NOS RNT: • História de cardiopatia congênita cianótica, policitemia e EST.

25. EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN • ECN de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100% • Casos clássicos: 10 a 50% • Sua clínica se confunde com muitas outras entidades, e a pneumatose, sinal radiológico “patognomônico”, pode também ocorrer na enterocolite por megacólon ou na gastrenterite severa.

26. EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN • PNEUMATOSE: ocorre por invasão, fermentação e liberação de hidrogênio na parede intestinal. Esse gás absorvido pela circulação mesentérica dá a imagem de ar na veia porta. • ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral necrose transmural. • Pneumoperitônio sem pneumatose é mais sugestivo de PIE, entidade à parte. • (PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo antes da alimentação, e ocorre 3% dos pacientes <26s e 1000g, sem sinais Rx de pneumatose anteriormente, ou histológicos. Fatores associados: o uso pós natal de dexametasona e indometacina combinadamente dobra o risco de PIE)

27. EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN • A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a não colonização por por bactérias comensais, presentes nos bebês não hospitalizados e alimentados no peito, também aumenta o risco de ECN nos bebês internados. • A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa. Dentre as muitas variedades de defesa existentes no TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade diminuída e produzem menos produtos antibacterianos. Há ainda pouca IgA, além das deficientes ações dos Polimorfonucleares e linfócitos B e T. Isso torna plausível que ocorra no intestino do RNPT uma resposta alterada do hospedeiro aos micróbios comensais, contribuindo para a patogenesia da ECN.

28. EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN • ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência insuficiente quanto ao regime ou duração do tratamento antibiótico, mas terapia apropriada melhora o prognóstico. Melhor se basear na microbiota hospitalar. • ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a incidência de ECN. • PROBIÓTICOS há evidências recentes de diminuição de 12 a 40% na incidência de ECN com o uso de probióticos(Bifidobacterium e Streptococcussp) , mas há um estudo que não mostrou benefício. É preciso fazer estudos uniformizando o probiótico usado. É uma terapêutica promissora, que requer mais estudos.

29. EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN • APESAR do tratamento imediato e cuidados adequados, 30% dos casos de ECN vão para cirurgia. A regra é: • Vigilância Clínica • Pronto diagnóstico • Ressuscitação fluidoterápica intensiva • Antibioticoterapia • Estratégias preventivas

30. EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE(HUNTER, CHOKSI e FORD) J. Perinatology, suplemento de maio de 2008 • O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico e tratamento no tempo certo, 30% dos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes com PIE precisam ser operados.

31. EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g • Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmente a abordagem preferida. • A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas de viabilidade questionável. • O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível. • Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum fazer anastomose primária. • Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a abrir 24 -48h após (secondlook= revisão). • O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar ileostomia. • Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem peritoneal. • Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o mesmo procedimento cirúrgico é recomendado e não uma anastomose primária.

32. EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550g : Drenar ou não drenar? • A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em 1977. Eles postularam que a DP permitia o alívio da pressão intra-abdominal, drenagem da secreção intestinal e tempo para a estabilização e otimização cirúrgica. • Hoje ela é amplamente feita, como medida precirúrgica ou como tratamento único para RN EBP com ECN estágio III de Bell. • Mossetal : estudo controlado randomizado em 10 centros comparando DP primária vs. Laparotomia em ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade, dependência de NPT ou duração da hospitalização entre os grupos e 38% das DP necessitaram de laparotomia posteriormente. Uma avaliação caso a caso por um cirurgião experiente é o recomendado.

33. EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE COMPLICAÇÕES • Estenoses intestinais pós-ECN : clínica tardia de semi-oclusão, exige ressecção e anastomose após diagnóstico (RX). • Síndrome do intestino curto (10%). • Problemas no neurodesenvolvimento chegam a 50% dos casos.

34. PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA FISIOPATOLOGIA E PREVENÇAO DA ECN(SeminarsonPerinatology, 2008) Camilia Martin et al.

35. PROBIÓTICOS • Barreiras inespecíficas locais e mecanismos celulares específicos defendem o intestino: • Locais: • Acidez estomacal • Enzimas digestivas • Muco: impede aderência bacteriana • Peristalse: evita estase bacteriana e elimina imunocomlexos • IgA secretória

36. PROBIÓTICOS • Barreiras específicas: • Proteínas receptoras especializadas ( TLR e NOD) em reconhecer padrões de patógenos na membrana do enterócito e apresentá-lo a um fator (NF- Kb) que estimula o processo inflamatório intestinal. Ele é estimulado pelos patógenos e abrandado pelos comensais. No feto, o seu fator inibidor está inibido. Além do mais, reage tanto a patógenos quanto a comensais.

37. PROBIÓTICOS • Funções de uma boa relação comensais- mucosa intestinal: • Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos juncionais, estimulando produção de muco, Inibindo translocação) • Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência de patógenos através de produção de substancias tóxicas contra eles, competindo pelos sítios e acidificando o pH) • Ativação adequada da resposta imune (estimulando a secreção de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, aumentam a atividade fagocítica dos leucócitos) • Modula a atividade inflamatória (estimula produção de citocinas anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias)

38. PROBIÓTICOS • Os nascidos de cesariana tem colonização intestinal mais demorada e com menos anaeróbios estritos (bifidobacteriume Bacteroides ) e mais Clostridiumdifficile. • Bebês internados tendem a ter mais coliformes, bacteróides e clostridium. Bebês em casa tem mais bifidobacterias, lactobacilos, estafilos e estreptococos. • Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o bacteróides. Depois de suspenso, só o bifidobacteria se recupera.

39. PROBIÓTICOS • PREMATUROS têm colonização anômala, que se prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura diminui a aderência de comensais, favorecendo as bactérias patogênicas. Flora:enterococos, enterobacter, E. coli, estáfilo, estrepto, clostridium, bacteróides. PNPT demoram a estabelecer bifidobacterium. • ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por klebsiellasp e estáfilos. Retardam a instalação de lactobaccilus e decresce a variedade de anaeróbios. • OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que quanto administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde do hospedeiro.

40. PROBIÓTICOS • CARACTERÍSTICAS: • Microorganismo de origem humana, não patogênico por natureza,resistente ao processamento técnico e à passagem pelo estômago e bile, • Aderência ao epitélio intestinal, • Colonizar por algum tempo o TGI, • Produzir substancias antimicrobianas, • Modular a resposta imune, • Influenciar atividades metabólicas humanas( assimilação de colesterol, fabricação de vitaminas...) • Tipos: Lactobaccilus, bifidobacterium e streptococcustermophilus, sacharomycesboulardii

41. PROBIÓTICOS • Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN. • Estudos mostram que o padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado pelos probióticos. • Benefícios na prevenção da ECN comprovados em estudos piloto com animais. • Benefícios também quanto à intensidade da ECN/Sepse • Estudos comprovando a eficácia de probióticos específicos e sua segurança de uso a curto e longo prazo necessitam ser feitos • Surge ainda a possibilidade de uso de produtos de probióticos, e não dos microorganismos vivos.

42. Nota, do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem: