AUDITORIA NA GEST O DE SA DE

1. AUDITORIA NA GESTÃO DE SAÚDE Dilson Gonçalves Pinheiro Médico – CREMERS 3526 Fundador da Sociedade de Médicos Auditores do RGS (1998)? Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (1999)?

2. A Auditoria em Sistemas de Saúde compreende três fases, a saber: PREVENTIVA OPERACIONAL ANALÍTICA

3. PREVENTIVA Autorização prévia de procedimentos e internações; Compatibilização da autorização com os direitos do paciente; Encaminhamento do paciente à rede credenciada; Ação de cunho administrativo.

4. OPERACIONAL Visita durante o período de permanência no hospital; Avaliação da qualidade de serviços prestados; Racionalização de custos; Ação apenas da área técnica.

5. ANALÍTICA Análise das informações obtidas após a alta do paciente; Exame crítico dos documentos resultantes do atendimento; Avaliação dos dados de cobrança (tabelas, preços etc); Ações de cunho técnico e administrativo.

6. CONTA HOSPITALAR

7. PRONTUÁRIO MÉDICO   O Prontuário Médico é o registro de todos os dados referentes ao paciente e dos cuidados prestados ao mesmo. Deve ser completo, contendo:

8. 1 .SUMÁRIO OU NOTA DE INTERNAÇÃO Listagem dos problemas e sua evolução; Situação atual, justificando a internação; Conduta a ser adotada;

9. 2. PRESCRIÇÃO MÉDICA Medicação; Dieta; Procedimentos de enfermagem; Exames solicitados;

10. 3. EVOLUÇÃO Interpretação do quadro atual; Medidas adotadas; Relatório de enfermagem;

11. 4. EXAMES COMPLEMENTARES Protocolos; Exames de alto custo;

12. 5. FOLHA COM SINAIS VITAIS Registro com horários; Outras observações

13. 6. RELATÓRIO DE CIRURGIA Data, horário do início e fim; Nomes da equipe; Diagnóstico pré e pós; Tipo de anestesia; Descrição do procedimento, material utilizado e intercorrências eventuais;

14. 7. RELATÓRIO DE ANESTESIA Data, horário do início e fim; Técnica usada; Equipamentos; Medicamentos e dosagens; Componentes da equipe;

15. 8. BOLETIM DA SR Horários de entrada e saída; Medicação empregada; Controles;

16. 9. RESULTADOS DE EXAMES Colocação ou colagem de cópias de laudos; Deve constar a solicitação médica;

17. 10. SUMÁRIO DA ALTA Resumo do diagnóstico final; Situação no momento da alta; Conduta a seguir.

18. Os problemas mais significativos identificados na análise das Contas: Preenchimento incompleto dos dados de identificação do usuário; Documentos médicos ilegíveis, incompletos e/ou com rasuras; Ausência do relatório cirúrgico; Ausência do boletim de anestesia; Falta do boletim de sala cirúrgica; Ausência dos laudos dos exames complementares; Rasuras nos boletins de materiais.

19. ANÁLISE DAS CONTAS MÉDICO-HOSPITALARES Análise técnica e Análise administrativa.

20. Na análise de contas médico-hospitalares deve ser dedicada atenção especial aos seguintes itens: Cobrança de atos não realizados; Cobrança de visitas em número superior ao tempo de permanência do paciente; Manipulação da tabela de pagamentos utilizada pelo sistema; Cobrança de procedimentos em pacientes não usuários;

21. Duplicidade de cobrança de procedimentos ( hosp./coop.); Documentos ilegíveis, incompletos ou com rasuras; Discrepância entre os documentos apresentados ( laudo médico, boletim cirúrgico, boletim anestésico, resultado de exames); Tratamento não compatível com o quadro clínico apresentado;

22. Utilização de exames de forma excessiva ou injustificada; Ausência de laudos de exames nas contas; Falta dos boletins cirúrgico, anestésico ou de sala; Cobrança de materiais e medicamentos em valor acima da média de mercado, especialmente os de alto custo e em quantidade a maior;

23. Utilização de material/medicamento de forma incompatível com o quadro clínico; Cobrança de itens já incluídos em outras taxas; Preenchimento incompleto dos dados de identificação do usuário e falta de assinatura; Mudança de procedimento previsto e inclusão não justificada e/ou autorizada; Procedimentos antiéticos.

24. ELABORAÇÃO DE TABELAS 1. PACOTES: Procedimentos em Cardiologia Procedimentos em Urologia (litotripsia)? Procedimentos em Endoscopia Digestiva Procedimentos ambulatoriais em Traumatologia; Cirurgia Bariátrica; 2. Tabelas de materiais indenizáveis 3. Tabelas de serviços hospitalares.

25. ELABORAÇÃO DE RELATÓRIOS DE PAGAMENTOS Tendo por base as informações objeto de análise técnica e da área administrativa das atividades de auditoria, são apurados os honorários a serem pagos, assim como os correspondentes custos administrativos dos procedimentos, sendo elaborados os Relatórios de Pagamentos, enviados à Diretoria de Assistência da entidade.

26. INFORMAÇÕES AOS PRESTADORES DE SERVIÇOS Com base no assessoramento da Auditoria do Sistema, os gestores do Sistema de Assistência à Saúde poderão informar previamente aos prestadores, todos os procedimentos e serviços que foram validados no período considerado e os respectivos valores que serão creditados

27. SISTEMATIZAÇÃO DOS DADOS As informações obtidas após análise técnica e administrativa das ocorrências, deverão ser submetidas a uma sistematização rigorosa, no sentido de obter planilhas confiáveis, que representem a realidade do Sistema em números, tipos e valor. Deverão assessorar aos gestores nas tomadas de decisão, podendo também ser objeto de análise, discussão ou negociação com todos os envolvidos na execução do plano, inclusive prestadores de serviço.

28. RELATÓRIOS DE OCORRÊNCIAS Todas as ocorrências deverão ser objeto de elaboração mensal de relatórios, em regime de competência, visando controle estatístico do Sistema. Um dos relatórios deverá conter, basicamente, dados sobre os usuários dos serviços, como número de titulares, número de dependentes, número de pensionistas ( no caso de funcionários públicos), idade média de cada grupo e do total de usuários

29. RELATÓRIOS DE OCORRÊNCIAS Outro, deverá relacionar as ocorrências por tipo de procedimento (independente do prestador) e seu custo global e por usuário. Poderá ser individualizado por prestador. Os relatórios ainda poderão fornecer informações comparativas com períodos anteriores, com análise das variações das ocorrências, tanto em frequência como em custo.

30. RELATÓRIOS DE OCORRÊNCIAS Periódicamente, conforme estabelecido com os gestores do Sistema, serão analisados períodos maiores, com emissão de pareceres técnicos, recomendações e cuidados a tomar com a execução do Sistema de Saúde e sua manutenção.