Patologia vasculara

1. Patologia vasculara Curs 2 Vasculite Boli venoase Patologia interventionala

2. VASCULITELE • inflamaţia peretelui vascular cu afectarea oricărui tip de vas (a+v+c) din diferite ţesuturi şi organe. • Criterii de clasificare: • mecanismul patogenic; • etiologie • tabloul morfo-clinic • Clasificarea patogenică a vasculitelor: (a) invazia directă a pereţilor vasculari prin agenţi infecţioşi (b) inflamaţia mediată imun • Complexe imune • Ac citoplasmatici sau nucleari anti-neutrofilici (ANCA) • Ac anti celulele endoteliale • Clasificarea etiologica • Infectioasa • Imuna • Idiopatica

3. Anticorpi citoplasmatici antineutrofil (ANCA) grup heterogen de autoanticorpi impotriva enzimelor granulelor neutrofilelor c-ANCA - Wegener’s p-ANCA - microscopic polyarteritis and Churg-Strauss p-ANCA (Rt) in microscopic PAN /Churg-Strauss c-ANCA (Lt) in Wegener

4. Clasificarea etio-patogenica a vasculitelor 1. Vasculite infecţioase (infecţie directă) de cauză: • Bacteriană (ex., Neisseria) • Rickettsiană (ex., febra Munţilor Stâncoşi) • Spirochetică (ex., sifilis) • Fungică (ex., micoza, aspergiloza) • Virală (ex., herpes, varicela-zoster) 2. Vasculite imunologice • Mediate prin complexe imune • Induse infecţios (ex., VHB / VHC) • Purpura H-S • LES şi AR • Indusă de medicamente • Mediate de autoanticorpi citoplasmatici antineutrofilici (ANCA) • Granulomatoza Wegener • Poliarterita microscopică (vasculita leucocitoclazică) • Sindrom Churg-Strauss • Mediate direct de anticorpi • Sdr. Good-Pasture (Ac anti-MBG) • Boala Kawasaki (Ac anti-endoteliali) • Mediate celular • Rejecţia grefei de organ 3. Vasculite de etiologie necunoscută (X) • Arterita cu celule gigante-CG (Arterita temporală) • Arterita Takayasu • Poliarterita nodoasă, clasică (PAN)

5. Clasificarea morfo-clinică – 3 tipuri • cea mai utilizata clasificare în practica clinică-fx: • mărimea vasului afectat • locul anatomic • trăsăturile histologice ale leziunii • manifestările clinice

6. Vase mari Arterita cu celule gigante Arterita Takayasu Vase medii PAN TO Vase mici Poliarterita microscopică Vasculita leucocitoclazică Clasificarea morfo-clinică a vasculitelor-fx de marimea vasului afectat

7. Vasculitele vaselor mariArterita temporala cu celule gigante (boala Horton) • inflamatie segmentara • inflamatie cronica granulomatoasa a arterelor temporale şi/ sau a. oftalmica • boală a persoanelor în vârstă (>50 ani) • cauza x • artera cu aspect de cordon şi nodular • tromb în lumen • Vasul afectat este dureros la palpare • se prezinta cu dureri de cap si temporale • simptome vizuale la 50% din pacienti Perete îngroşat şi lumen micşorat

8. Aortita cu celule giganteArterita Takayasuaorta si ramurile ei, < 50 de ani • inflamaţie granulomatoasă a ½ interne a medieicentrată pe lama elastică internă - marcată de un infiltrat inflamator mononuclear, cu celule gigante multinucleate şi fragmentarea lamei elastice interne Granulom giganto-epitelioid la limita dintre intimă şi medie (lama limitantă elastică internă)

9. Arterita Takayasu • Arcul aortic si ramuri  cap, gat si MS • V< 50 ani; Afectează femeile tinere. • ingustarea orificiilor arterelor brahiocefalica, carotide, si subclaviculare boala fara puls • inflamaţie granulomatoasă cu necroza mediala focala microcicatrici • infiltrat inflamator mononuclear adventiceal • Vindecare-Ingrosare fibroasa transmurala si HP intimala

10. II. Vasculitele vaselor de mărime medie • PAN • inflamaţie necrotizanta (fără GN) -arteriole, capilare sau venule • Trombangeita obliteranta (boala Buerger) • inflamaţie acută şi cronică segmentara, a arterelor medii şi mici, în principal, artera tibiala, la bărbaţii tineri, fumatori • Boala Kawasaki • arterita asociata cu sindromul ganglionului limfatic mucocutanat • arterele coronare sunt adesea implicate • aorta şi venele pot fi implicate • de obicei apare la copii

11. Poliarterita nodoasă=PAN Ingrosare nodulara + Tromboza + Anevrisme nodulare -PAN nodoasa Este o arterita segmentara Inflamatie necrotizantă transmurala (panarterită) a arterelor de mărime medie şi mică (poliarterita) Infiltrat mixt-PMN, Ly, Mf Necroză fibrinoidă Tromboză obliterantă infarcte Dilatarea microanevrismală asimetrică (nodozitati)rupere+hemoragii

12. Organele afectate în panarterita nodoasă Diagnostic: - biopsie musculocutanată - biopsii chirurgicale din organele afectate

13. Trombangeita obliteranta (Boala Buerger) • vasculită acută şi cronică, segmentară, trombozantă • artere medii şi mici, vene • artera tibială şi radială cu extensie secundară la vene şi nervi. Etiopatogenie - bărbaţi, mari fumători • anterior vârstei - 35 ani • duce la insuficienţă vasculară Macroscopie • TO - adesea este afectată circulaţia extremităţilor superioare şi inferioare. • DD-ATS afectează predominant artere mai mari, în principal cele ale extremităţilor inferioare. TC-claudicatia intermitenta

14. Trombangeita obliteranta Încarcerarea fibroasă a arterei, venei şi nervului este marca histologică a trombangeitei obliterante. • Tromboangeita obliteranta  numele arata ca pacientul are: • tromboză • angeita ar putea afecta fie vene sau artere (vasculita- boală inflamatorie a vaselor sanguine) • ocluzie-consecinta trombozei obliterante

15. Boala Kawasaki • Afecteaza vase mici sau ganglioni limfatici • Sindromul ganglionului muco-cutanat • pacienţii au ganglioni limfatici măriti si limfadenita • vasculita necrotizanta • anevrisme coronariene • Vârsta fragedă-sugar şi copilărie • Cauza necunoscuta • Febră, erupţii cutanate, leziuni conjunctivale şi orale

16. Boala Kawasaki • Leziuni conjunctivale, orale • Descuamarea degetelor si palmelor • Limfadenita Mucocutaneouslesions Peeling of the fingertips Desquamation of the sole of foot

17. III. Vasculitele vaselor mici • inflamaţia arteriolelor, capilarelor şi venulelor. • Terminologie: • boala sistemica = pan “poliarterita microscopică” - • afectiune localizata =vasculita de hipersensibilizare– Boala sistemica=poliarterita microscopică sau pan • Lezunile din p.a.n. sunt similare cu cele din P.A.N., cu deosebirea ca nu sunt afectate arterele de marime medie (infarctele macroscopice din PAN sunt neobişnuite in pan). • Inflamatie necrotizanta transmurala • Pulmon, cord, TGI, rinichi, piele Arterita necrotizanta

18. Vasculita de hipersensibilizare (cu leucocitoclazie) • boala localizata cutanat = vasculita leucocitoclazica sau Vasculita de hipersensibilizare cutanata • MI • -necroza fibrinoidă a mediei, infiltrata cu neutrofile, care devin fragmentate în peretele vascular (leucocitoclazie). • caracteristica particulară a pan este ca toate leziunile sunt in acelasi stadiu de activitate • Diagnosticul tipic este pus la pacienţi care au dovezi serologice de ANCA; . Survine secundar unui mecanism alergic sau de hipersensibilizare la med, str, proteine tumorale Purpură palpabilă Vase din dermul papilar: arteriole şi venule cu necroză fibrinoidă, numeroase neutrofile şi praf nuclear (leucocitoclazie)

19. Granulomatoza Wegener • Vasculite sistemice care implică sinusurile nazale, plămânii şi rinichii (sindrom pulmonaro-renal). • c-ANCA - anticorpi anti-neutrofilici citoplasmici • vasculite ale arterelor mici şi venelor • Inflamaţie granulomatoasa necrotizanta • TC-Sinuzită persistenta, pneumopatie, hematurie şi proteinurie

20. Angeita si granulomatoza alergica (Churg-Strauss Syndrome) • Vasculite sistemice cu eozinofilie proeminenta (angeita reprezintă inflamaţia unei artere). • Persoane tinere cu antecedente de astm bronşic. • Leziuni vasculare necrotizante ale arterelor mici arteriolelor şi venulelor. Focare granulomatoase in jurul vaselor i.i. eozinofile

21. VASCULITE rezumat

22. Boli ale venelor şi limfaticelorA. Vene varicoase • Vene sinuose largite • Vene anormal dilatate, sinuoase produse prin presiune intraluminala crescuta prelungita si slabirea peretelui • Localizari-vene superficiale ale picioarelor, esofag, canal anal • Factori de risc: • Creşterea in vârstă • Predispoziţie ereditara • Obezitate • Postură – sofat ore intregi • Patologie: • Dilatarea venelor si deformarea valvulara (staza sanguina) • Sunt prezente tromboza intraluminala şi deformările valvulare. • În ciuda trombozei venelor varicoase superficiale, embolia este rara (in contrast cu trombembolismul relativ frecvent -venele profunde trombozate). • Complicaţii: dermatită de stază, ulcere de stază • Dermatita-Stază sanguina de lungă durată va produce o formă de dermatită, astfel încât pielea devine rosie si inflamata. • Varicele Esofagiene asociate cu hemoragie digestiva superioară • Hemoroizi în canalul - anal asociati cu sângerare şi tromboză

23. Boli ale venelor şi limfaticelorB) Tromboflebita and Flebotromboza • tromboza venoasă asociata cu inflamaţie, hipercoagulabilitate, imobilizare, sarcină etc. • peste 90% din cazuri - venele profunde ale membrelor • tromboza venoasa are tendinţa de a emboliza în plămâni

24. Patologia interventiilor vasculare Revascularizare miocardică

25. Angioplastia • Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA) implică dilatarea cu un balon a segmentelor stenotice ale arterelor coronare majore sau ocazional a grefelor bypass a arterelor coronariene, care au devenit cronic ocluzionate. Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA)

26. Angioplastie şi stent Angioplastie - tehnica PTCA • Placa de ateroscleroză care ingustează artera este dilatată cu un balon introdus prin cateterul cu care se realizeaza coronarografia. •  este restaurată permiabilitatea prin simpla comprimare a leziunii ateromatoase. • Restenoza post PTCA se poate produce la cateva luni. Stent • Deoarece unele artere dilatate se restenozeaza, se folosesc dispozitive denumite stent, care au forma unui resort ce împiedică artera să se îngusteze la loc. • Dar si restenoza angioplastiei cu stent este posibila. Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA)

27. Consecinte imediate ale PTCA • fractura placii, adesea acompaniata cu disectie hemoragica localizata a peretelui arterial adiacent. • fisurile se produc in jurul marginilor placii ateromatoase • disectiile mediale coronare rezulta prin extensia fisurilor în medie. • ruperea vasului – disecţia prea mare a vasului Elementele cheie ale expansiunii lumenale in angioplastie sunt ruptura placii, disectia mediala, si intinderea mediei segmentului disecat. La cei mai multi pacienti, dupa angioplastie, simptomele se imbunatatesc, cel putin timp pe termen scurt.

28. Complicaţiile acute ale angioplastiei • Complicaţiile acute ale angioplastiei • formarea trombusului • pericardita • inflamaţia adventiciala acută • embolizarea distală a resturilor ateromatoase. • mortalitatea imediată +PTCA este mai mica de 1%. • restenozarea brusca se poate produce ca rezultat al compresiei lumenului, printr-o disectie longitudinala sau circumferentiala extensiva • tromboza • rar, infarct miocardic acut (embolizare distala) şi unii dintre aceşti pacienţi au nevoie de urgenţă de grefă bypass coronarian.

29. Consecinte tardive ale PTCA • restenoza apare tardiv (cîteva luni): cicatrizarea arterei. • restenoza proliferativa duce la ingrosare intimala • se produce la 30-50% din pacienti in primele 4-6 luni dupa angioplastie. • factori favorizanti • lezarea celulei endoteliale si celulei musculare netede • elaborarea de citokine si factori de crestere decelulele inflamatorii ale placii • tromboza locala • reculul elastic al segmentului dilatat. • consecinta - leziune fibroasa rapid progresiva, ocluziva, care contine celule musculare netede abundente si matrice extracelulara.

30. PTCA & STENT • Stenturile coronare sunt tuburi de plasa metalica, care sunt inserate percutan la locul angioplastiei cu balon, pentru a pastra permiabilitatea lumenala. • utilizate in aproximativ 79% din procedurile angioplastice. • Avantaje: • stenturile pot asigura un lumen mai mare si mai regulat • limiteaza reculul elastic • previn spasmul vascular • cresc fluxul sanguin • reduc riscul formarii trombusului; • reduc impactul restenozei post-angioplastie.

31. Stent • restenoza in-stent apare prin tromboza precoce cat si ingrosarea intimala tardiva • Implantarea stentului duce la alterarea invelisului endotelial si intinderea peretelui vascular, stimuland aderenta precoce si acumularea de plachete si leucocite. • Plasa stentului este acoperita initial de un invelis variabil compus din plachete si fibrina si mai tarziu de o neointima acoperita de endoteliu (plasa este inclusa intr-un strat de ingrosare intimala constand din CMN α-actin+ intr-o matrice colagenica). • Acest strat de tesut conjunctiv se poate ingrosa, si astfel, restenoza proliferativa nu este neaparat prevenita prin stent. Abordarea inhibarii restenozei in stent presupune administrarea locala fie a iradierii sau a medicamentelor anti-proliferative. Flexibilitatea stentului

32. Grefe vasculare artificiale-GVA •GVA / GV sintetice sau proteze se clasifica dupa origine: biologica sau sintetica •Grefele biologice pot fi –Xenograft- de la alte specii si –Autograft – de la pacient Grefele comerciale polimerice- Sunt cu forma textila si nontextila; Se folosesc materiale ca •Nailon sau poliamide •Poliacrilonitril •Poliuretrani (cel mai folosit)

33. INLOCUIRE VASCULARA VS BYPASS (PONTAJ) CORONARIAN • grefele sintetice sau autologe inlocuiesc un segment al vasului • prin procedeul bypass coronarian se sunteaza artere aterosclerotice. • Grefele Dacron cu diametru mare (12-18 mm) functioneaza bine in locatii cu flux sanguin mare, cum ar fi aorta. • grefele vasculare cu diametru mic (peste 6-8 mm) utilizate la periferie sau bypass-ul coronarian functioneaza mai putin bine. • Vasele mici, cele mai larg utilizate, sunt venele safene autologe (vena proprie a pacientului) si teflonul expandat spongios (politetrafluoroetilen). Bypasscoronaria=Grefa bypass a arterei coronariene (CABG)

34. BYPASS (PONTAJ) CORONARIAN • Revascularizarea chirurgicală a cordului prin operaţia de bypass sau pontaj coronarian s-a dezvoltat în anii '70 • Scop • aducerea sîngelui în arterele coronare, situate mai jos de locul stenozei), cu ajutorul unor conducte (grefoane) care sunt artere sau vene recoltate de la acelaşi pacient • procedura • se recoltează conductele utilizate pentru operaţie • recoltarea grefoanelor nu compromite vascularizaţia în zona respectivă • descoperirea arterelor coronare stenozate şi realizarea anastomozelor cu grefoanele recoltate • de obicei se realizează între 2 şi 5 bypass-uri Bypasscoronaria=Grefa bypass a arterei coronariene (CABG)

35. Conductele (grefoanele) utilizate • Arterele mamare interne • arterele radiale • arterele gastro-epiploice • Venele safene interne • Permeabilitatea la distanţă a grefoanelor • venele safene interne se trombozează în proporţie de 20% la 1 an, 25% la 5 ani şi de peste 50% la 10 ani • arterele mamare interne au o permeabilitate de peste 90% la 10 şi chiar 20 de ani • artera radială şi gastro-epiploică au o permeabilitate inferioară arterelor mamare interne, comparabilă cu a venelor

36. Rezultatele operaţiei de bypass coronarian 1. Operaţia de bypass coronarian creşte cantitatea de sînge care ajunge la muşchiul, Rezultatele maxime apar după o perioadă de recuperare de aproximativ o lună, 2. Riscul de mortalitate este în jur de 3-5%, fiind dependent de vîrstă, de bolile asociate (insuficienţă renală, diabet zaharat, insuficienţă respiratorie, accident vascular cerebral sau arteriopatii periferice) şi de starea inimii (infarct de miocard anterior, angina instabilă, hipertensiune arterială). 3. Operaţia de bypass nu vindecă ateroscleroza, care este cauza stenozelor coronare, ci tratează ischemia miocardică, care este consecinţa stenozelor coronare. Evoluţia aterosclerozei poate fi încetinită prin tratamentul hipercolesterolemiei, a diabetului, hipertensiunii arteriale şi întreruperea fumatului. 4. Durata rezultatelor pozitive a operaţiei de bypass este direct proporţională cu permeabilitatea grefoanelor. Co-Tromboza Studiile arată că beneficiul operaţiilor de bypass în care s-au folosit două artere mamare interne este superior la 20 de ani de la operaţie faţă de cazurile în care s-a folosit o singură arteră mamară internă plus vene safene. 5. Insuficienta protezelor vasculare cu diametru mic (diametru de 6 mm) este cel mai frecvent datorata: • ocluziei trombotice • HP fibroase intimale fie generalizata (in grefele venoase) sau localizata primar la jonctiunea unei grefe cu vascularizatia nativa (in grefele sintetice) • ATS (ocazional).

37. Vindecarea unei grefe vasculare • Vindecarea unei grefe vasculare se produce prin migrarea si proliferarea celulelor endoteliale si celulelor musculare netede (derivata din artera adiacenta) la jonctiunea unei grefe cu vasul nativ (anastomoza). • Abilitatea la endotelizare a protezelor cardiovasculare este limitata la om, si endotelializarea totala a grefelor este neobisnuita. • Acoperira lumenala se dezvolta relativ lent si incomplet; formarea neointimei (o suprafata acoperita de celule endoteliale) este in general limitata la o zona de 12-15 mm langa anastomoza, si restul suprafatei grefei constituie o pseudointima (trombus sau alte celule decat celulele endoteliale).

38. Angioplastie versus bypass coronarian • Indicaţiile celor două metode sînt astăzi bine stabilite. • Angioplastia este folosită de obicei pentru pacienţii care au unul sau două vase stenozate. • Bypass-ul dă rezultate mai bune în cazul afectării a mai multor vase, la diabetici, în stenozele de trunchi coronar stîng şi în cazurile cu disfuncţie ventriculară stîngă. • Cele două metode nu se exclud ci sînt complementare. • Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA) implică dilatarea cu balon (segmentelor stenotice ale arterelor coronare majore sau) ocazional a grefelor bypass a arterelor coronariene, care au devenit cronic ocluzionate.

39. Patol vasculara interventionalaAterectomia coronariană direcţională • Aterectomia coronariană direcţională este utilizata sa indeparteze resturile ateromatoase din artere. • Procedurapoatecauzamultealterari ale peretelui vascular sipoate duce la rupturaperetelui. • Resturileextrase pot fisupuseexaminariihistologice.