Patientsikkerhed

1. Patientsikkerhed Introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer

2. Hvad er patientsikkerhed? Hvilke situationer skal patienter være særligt opmærksomme på? Hvordan kan patienter medvirke til at styrke patientsikkerheden? Denne præsentation

3. Det handler om patienters sikkerhed: At beskytte patienter mod skader og risici som følge af behandling i sundhedsvæsenet Så patienter fx ikke: Får forkert medicin Får infektioner i operationssår Bliver forvekslet med andre patienter Forsinkes i behandlingen fordi journaler el.l. bliver væk Hvad er patientsikkerhed?

4. Fordi: Det skal være trygt og sikkert at søge behandling i sundhedsvæsenet. I langt de fleste tilfælde forløber patienters møde med sundhedsvæsenet godt, men indimellem opstår der hændelser, der skader patienterne Hvorfor patientsikkerhed? ! Forstyr mig ikke Jeg ophælder medicin Skilt udenfor medicinrum. Eksempel på stærk sikkerhedskultur.

5. Et studie fra 2001 viser, at: 9% af alle indlagte patienter i Danmark kommer ud for en utilsigtet hændelse* under deres indlæggelse 40% af fejlene kunne være undgået Hver fejl medfører i gennemsnit 7 ekstra dage på sygehuset. Hvorfor patientsikkerhed? Kilde: Utilsigtede hændelser på de danske sygehuse. Af DSI 2001

6. Vi kan ikke undgå fejl Men fejl kan begrænses, hvis vi lærer af dem for ikke at gentage dem Hvorfor patientsikkerhed?

7. 11.400 rapporter 9.096 er analyseret Fejlene fordeler sig: 40% medicinering 12% operative og invasive procedurer 48% andre Fejl fordelt på kategori DPSD modtog i 2005: Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006

8. Fejl fordelt på kategori Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006

9. Kommunikation Kommunikér! Spørg! Fortæl! Ved mere end ½ af alle fejl anføres mangelfuld kommunikation som en hovedårsag til fejlen Spørg altid når der er noget du ikke forstår!

10. Det er sundhedspersonalets ansvar, at patienter får en god og sikker behandling Ingen ønsker at begå fejl, vi ønsker alle at undgå fejl Som patient, kan du være den sidste stopklods for at forhindre en fejl Ansvar for fejl

11. Patienten, den sidste stopklods Reason, J: Understanding adverse events. (BMJ Books 2001)

12. Patienten, den sidste stopklods 1. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige medicin 2. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige styrke 3. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige dosis 4. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige patient der får den rigtige medicin

13. Som patient kan du være en del af sikkerhedssystemet ved at være den sidste stopklods, der kan forhindre fejl, fx hvis du: Kender din medicin Kender din behandlingsplan Spørger, når der er noget du ikke forstår Patienten, den sidste stopklods

14. Nu følger der en række autentiske eksempler på fejl som patienter har oplevet. Brug eksemplerne som udgangspunkt for en sammenligning med lignende hændelser inden for din sygdom.

15. En patient bliver flyttet tilbage til sin stamafdeling efter operation Efter nogle dage ser personalet, at patienten efter operationen ikke har fået sin vanlige tablet Amaryl (sukkersygemedicin), for behandlingen var ikke ordineret Medicinering, et eksempel Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006

16. Medicin, hvad kan du gøre? • Kend din medicin • Skriv og ajourfør din medicinliste • Fortæl dine pårørende om din medicin • Tag al din medicin med til lægen • Spørg når du er i tvivl Kilde: Patientens bog. (2006)

17. 2 patienter på en tosengstue, begge med parkinsons sygdom Leif skal have madopar Bo får sinemet, ibumetin, pamol og glucosamin Sygeplejersken henvender sig til Leif med ”Hej Bo”, de taler lidt sammen, og sygeplejersken sætter Bos medicin til Leif Sygeplejersken går videre til Bo og bliver straks opmærksom på, at hun har givet Leif Bos medicin Eksempel, forkert identifikation

18. Svar med glæde når du bliver spurgt om hvad du hedder Bed personalet om at spørge om dit navn Reager altid hvis du bliver hentet til undersøgelse, får tilbudt medicin el.l. som du ikke er forberedt på Identifikation, hvad kan du gøre?

19. En patient får taget en biopsi pga mistanke om hudkræft Patienten har hudkræft, men får først besked 3 måneder efter ved næste kontrolbesøg Journalen var blevet arkiveret, uden at henvisningen til plastikkirurg var sendt til patienten Eksempel, undersøgelse Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006

20. Hvad kan du gøre? Kend din behandlingsplan Spørg, hvornår du kan forvente at få svar på en undersøgelse, indkaldelse el.l. Spørg, hvem du kan kontakte hvis du ikke får resultatet til den aftalte dato Skriv ned Hvor og hvornår du skal til undersøgelse Hvornår du kan forvente at få svar, blive indkaldt m.m. Undgå brud i din behandling

21. En patient med kræft i hjernen falder ud af sengen Sengehesten var oppe, og patienten har passeret sengehesten Patienten er forvirret og kan bagefter ikke huske hændelsen Fald, eksempel Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006

22. Tag skridsikkert fodtøj med på sygehuset Tænd altid lyset, hvis der er mørkt der hvor du går Kald på personalet, hvis du er utryg ved at gå selv Spørg hellere om hjælp en gang for meget end en gang for lidt Fald, hvad kan du selv gøre?

23. En patient i kemobehandling får indgivet 20 ml adriamycin i en vene Patienten føler svien ved indstikstedet og venekatetret bliver fjernet Biopsi fra indstikstedet viser, at adriamycinen er løbet under huden Venekateter, forkert indført Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006

24. Patientens bog: Stil spørgsmål ”Lægerne svarer kun på det, de bliver spurgt om, hvilket er for lidt, når man ikke ved, hvordan man skal spørge ind til emnet.”

25. En kræftpatient trækker hænderne til sig, da en laborant kommer for at lægge drop i patientens håndryg fordi hun har ikke hørt at hun skal have drop hun har allerede fået et hickman-kateter indopereret Patienten sender laboranten ud 2 gange for at høre om det er korrekt Efter 2. gang kommer en sygeplejerske og undskylder, at de havde glemt at patienten har fået et hickman-kateter Patienten, der spørger Kilde: H Øster: Kræft og Livskraft. (1999)

26. En kvinde i 50’erne skal have sprøjtet kontraststof ind i kroppen før en kogleundersøgelse Kvinden ser, at bioanalytikeren gør nål og væske klar Hun ser ikke, at nålen tages fra en ny pakke og spørger: ”Er nålen nu også ren?” ”Jeg tager en ny og ren nål – det skal vi ikke være i tvivl om!”, svarer bioanalytikeren Ingen ved, om den første nål var ren, men tvivlen blev brugt til at skabe et sikkert forløb Spørg Det er ikke farligt at spørge! Kilde: Anonym kvinde (2006)

27. Hvor svært kan det være? Det kan være svært! Derfor har vi udgivet:

28. Patienten, den sidste stopklods

29. Ikke alle patienter magter at være aktive og opmærksomme, - og slet ikke igennem et langt og alvorligt behandlingsforløb. Derfor: Inddrag dine pårørende, så de kan støtte og hjælpe dig undervejs Fortæl personalet når du ikke magter, at være så aktiv som du plejer Lad andre hjælpe dig

30. Det er personalets ansvar, at patienter får en god og sikker behandling Personalet i sundhedsvæsenet ønsker, som alle andre, at være omhyggelige og arbejde samvittighedsfuldt Du kan understøtte personalets arbejde ved at holde dig orienteret om din sygdom og behandling og ved at spørge, når der er noget du ikke forstår Sundhedsvæsenet har ansvaret

31. Fordi Patienter kan være med til at forstærke sundhedsvæsenets sikkerhedsprocedurer Patienter ser situationen fra et andet perspektiv end sundhedspersonalet Det gælder din sikkerhed, - du skal åbne munden for at hjælpe dig og dine medpatienter Grib muligheden - det gælder din og dine medpatienters sikkerhed! Patienters engagement er vigtig