La tarification à l’activité, sa place dans la logique des réformes et ses enjeux

1. Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A La tarification à l’activité, sa place dans la logique des réformes et ses enjeux

2. Séminaire Inter-Régional DES de Pharmacie Besançon : 5 & 6 Septembre 2013 Les cours auront lieu à l’UFR de Médecine & Pharmacie Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003 Le financement des hôpitaux La médico-économie à l’hôpital Jeudi 5 Septembre 2013 10h00-12h00 Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A Monsieur JM SCHERRER, DFI – CHRU Besançon 14h00-15h30 Le PMSI en pratique DrMC ANTRAIGUE, Médecin DIM - CHRU Besançon 15h45 – 17h30 Les instances à l’hôpital, nouvellegouvernance Monsieur P DEBAT, Directeur – CHRU Besançon 17h30-18h30 Les produits de santé dans la T2A Professeur S LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon

3. Vendredi 6 Septembre 2013 Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003 8h30-10h30 La gouvernance nationale des produits de santé ; rôles des agences Marie-Christine WORONOFF-LEMSI, PU–PH, DRCI du CHRU Besançon 10h45-12h00 Gouvernance régionale et locale des produits de santé Samuel LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon 14h00-16h30 Introduction à l’évaluation médico-économique Dr V NERICH, MCU-PH – CHRU Besançon

4. >> LE CONTEXTE Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. _ Faiblesses > Difficultés  • - médico-financières • - identitaires • - organisationnelles • - démographiques > Déficit de communication > Risque d’affaiblissement du système hospitalier Forces > Accès aux soins > Professionnalisme > Excellence de certaines disciplines > Amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de l’évaluation, établissement de relations contractuelles avec les ARS… > Confiance de la population + Enjeu : maintien et développement du service de santé français

5. >> Forces & Faiblesses LE CONTEXTE Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. Depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991 et l’ordonnance du 24 avril 1996 : > La loi du 2 janvier 2002 : réorganisation des établissements et des services sociaux et médico-sociaux > La loi du 4 mars 2002 : reconnaissance des droits du malade et mise en place d’un nouveau système d’indemnisation de l’accident médical > L’ordonnance du 4 septembre 2003 : modification du régime de planification et d’autorisation des activités de soins > La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique > La loi du 9 août 2004 de santé publique > La loi du 13 août 2004 de la réforme de l’Assurance Maladie, avec la mise en place de la HAS, de l’EPP et des MRS > L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé C’est sur ce dispositif législatif que s’appuie le plan Hôpital 2007, 2012 et la Loi HPST du 29 juillet 2009.

6. >> LE CONTEXTE Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. • Objectifs • Redonneraux établissements de santé les moyens de leurs ambitions • et de leur adaptation : > en garantissant un financement plus équitable fondé sur l’activité > en renforçant l’autonomie pour responsabiliser les acteurs > en les incitant à optimiser et à mutualiser l’utilisation de leurs ressources > en soutenant l’effort de modernisation, d’adaptation et de coopération entre établissements de santé • grâce à un plan national de relance de l’investissement décliné aussi bien sur des opérations • d’investissements immobilières que pour des systèmes d’information

7. LE SENS DES RÉFORMES : améliorer le parcours de soins Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 H.P.S.T. parcours patient

8. Forces & Faiblesses LE SENS DES RÉFORMES : améliorer le parcours de soins… dans le cadre des décisions du Parlement Historique des réformes ONDAM Hôpital 2007 et 2012 H.P.S.T. parcours patient BESOINS DE SANTÉ

9. LE SENS DES RÉFORMES : 4 objectifs complémentaires pour améliorer le parcours de soins Améliorer la qualitéet la sécurité des soins Accroître l’efficience de la prise en charge Garantir l’accès aux soins pour tous Mieux utiliserles ressources

10. La loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires poursuit l’objectif d’établir une « offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous et satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé ». LE SENS DES RÉFORMES : 1er champ d’action Améliorer la qualitéet la sécurité des soins Accroître l’efficience de la prise en charge Nouveaux territoires de santéet coopérations Mieux utiliserles ressources nouvelle organisation de l’offre de soins et développement de la complémentarité

11. LE SENS DES RÉFORMES Améliorer la qualitéet la sécurité des soins schémas régionaux d’organisation des soins Accroître l’efficience de la prise en charge SROS améliorer le parcours de soins, c’est d’abord donner la possibilité à chaque personne d’être hospitalisée dans le bon établissement, selon son état de santé, le type de soins qu’elle nécessite et sa localisation géographique Mieux utiliserles ressources

12. Quand l’établissement a défini son projet d’établissement (validé par son contrat d’objectifs et de moyens), sa réussite passe par l’amélioration de la qualité du service offert aux patients. LE SENS DES RÉFORMES Améliorer la qualitéet la sécurité des soins Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Mieux utiliserles ressources

13. Qui dit amélioration de la qualité du service offert aux patients dit nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les patients et leurs familles. LE SENS DES RÉFORMES: 2ème champ d’action Nouvelles dimensionsde la qualité et des relationsavec les malades Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Mieux utiliserles ressources

14. Un champ d’action investi par la nouvelle certification, l’EPP ( l’évaluation des pratiques professionnelles) et la GDR (gestion des risques). LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP (évaluation des pratiques professionnelles) GDR (gestion des risques) Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Mieux utiliserles ressources

15. LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP (évaluation des pratiques professionnelles) GDR (gestion des risques) Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Mieux utiliserles ressources Pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que les médecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble.

16. LE SENS DES RÉFORMES : 3ème champ d’action CERTIFICATION V2 EPP GDR Gouvernance,pilotage et contractualisationinterne SROS Mieux utiliserles ressources D’où la nécessité de mettre de nouveaux outils de gouvernance, de pilotage et de contractualisation interne, à la disposition des médecins, des administratifs, des techniques et du personnel soignant. de nouveaux modes de relations, une nouvelle organisation interne de l’hôpital.

17. Dans la nouvelle gouvernance hospitalière, le directeur d’établissement, responsable de la politique générale de l’établissement, préside un Directoire, instance de pilotage stratégique, de discussion et de décision, qui vient remplacer le conseil exécutif. La Communauté Médicale d’Etablissement (CME), composée de médecins et chefs de pôle, est en charge d’élaborer avec le directeur le projet médical de l’établissement, qui doit être approuvé par le Directoire. LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE Mieux utiliserles ressources La loi HPST renforce le rôle du directeur d’établissement, doté de pouvoirs élargis en matière de décision et de nomination (signature des contrats de pôle, nomination des chefs de pôles détermination du programme d’investissement, fixation du budget). La CME est également associée aux décisions du Directoire - à majorité médicale - par la voix de son président qui est aussi le vice-président du Directoire. Le contrôle de la gestion de l’établissement est assuré par le Conseil de surveillance, où siègent des représentants des collectivités territoriales, des représentants du personnel médical et non-médical, des personnalités qualifiées parmi lesquelles pas moins de cinq représentants des usagers.

18. LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE Mieux utiliserles ressources Un hôpital bien géré (bon positionnement, soins de qualité et dynamique collective) se place en position positive vis-à-vis du nouveau dispositif de financement.

19. LE SENS DES RÉFORMES : 4ème champ d’action CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE Réforme tarifaire, budgétaire et comptable (T2A, EPRD) 4ème champ d’action des réformes, ce nouveau dispositif fait passer le financement de l’hôpital du budget global à l’EPRD ( l’état prévisionnel des recettes et des dépenses), nouvel outil de prévision budgétaire et financière.

20. LE SENS DES RÉFORMES : 4ème champ d’action CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE La réforme majeure dans le financement de l’hôpital, c’est le passage à la Tarification à l’Activité, la T2A. EPRD

21. C’est pourquoi les 4 réformes (SROS , certification et EPP, Nouvelle Gouvernance et T2A) ne sont pas seulement complémentaires. Elles sont interactives, donc indissociables. LE SENS DES RÉFORMES : 4 réformes pour l’hôpital 2 Certification v2 1 LA NOUVELLE GOUVERANCE SROS 4 T2A - EPRD 3

22. Objectifs La tarification à l’activité > plus grande médicalisation du financement > responsabilisation des acteurs > équité de traitement entre les établissements > développement d’outils de pilotage qualitatifs et médico-économiques. Qui est concerné ? > tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations MCO. > à terme, les Soins de Suite et de Réadaptation et la Psychiatrie. T2A Pour une meilleure utilisation desressources Equilibrage

23. La tarification à l’activité

24. STRUCTURE DEPENSES RECETTES CHRU BESANCON La tarification à l’activité

25. Financements directement liés à l’activité PRESTATIONS D’HOSPITALISATION Autres financements (dotations) SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS GHS MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) SUPPLEMENTS REA - SI - SC - NN AUTRES PRESTATIONS D’HOSP° séances, HAD, consultations et actes externes... MIG AC PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX Financements mixtes FORFAITS ANNUELS FAU CPO FAG La tarification à l’activité Les différentes modalités de financement des E.S par l’Assurance Maladie

26. La tarification à l’activité STRUCTURE DES RECETTES D’ASSURANCE MALADIE – CHRU BESANCON

27. La tarification à l’activité MISE EN ŒUVRE Etablissements antérieurement sous DG (hôpitaux publics et PSPH): mise en œuvre progressive, avec une montée en charge de la part de financement reposant sur l’activité (10% en 2004, 25% en 2005, 100% en 2008) et transition à l’aide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusqu’en 2012. Établissements antérieurement sous OQN (à but lucratif) : transition à l’aide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusqu’en 2012. T2A Pour une meilleure utilisation desressources Equilibrage

28. La tarification à l’activité Avant la T2A : des moyens déconnectés de l’évolution de l’activité (Ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente : moyens déconnectés de l’évolution de l’activité.) Avec la T2A : une nouvelle logique d’ajustement recettes/dépenses (Ressources calculées à partir d’une estimation d’activités et de recettes.) T2A recettes recettes Pour une meilleure utilisation desressources dépenses moyens moyens dépenses activité activité Equilibrage

29. La tarification à l’activité • Assurer l’équité des financements • >> la définition de tarifs nationaux • >> la prise en compte des activités spécifiques • et des missions d‘intérêt général • avec une montée en charge progressive : • des coefficients correcteurs par établissement pour les établissements privés lucratifs • unefraction tarifaire croissante pour les établissements • publics et PSPH avec des coefficients de transition • des coefficients géographiques pour certaines zones

30. La tarification à l’activité • >> la définition de tarifs nationaux • Le modèle tarifaire est bâti à partir de plusieurs étapes : • Tarifs bruts, fondés sur les données ENCC et intégrant d’éventuelles modifications de classification (V11b) • Tarifs repères, intégrant des contraintes tarifaires de santé publique • Tarifs de campagne, intégrant une contrainte pour contenir l’ampleur des effets revenus

31. La tarification à l’activité

32. activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) La tarification à l’activité

34. La tarification à l’activité Organisation décomposée par pôles Financements spécifiques par activité Financement global de l’établissement Adapter les modalités de financement >> ajustement en fonction de la nature de prise en charge : des tarifs GHS modulés de suppléments le cas échéant (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…) >> meilleur accès aux innovations thérapeutiques : facturation spécifique de médicaments et dispositifs médicaux onéreux >> enveloppe spécifique aux missions d’intérêt général >> financement dédié à l’enseignement et à la recherche >> prise en compte adaptée de la permanence des soins : financement mixte des urgences (forfait annuel complété de tarifs au passage) >> incitatifs au développement d’activités : forfaits «prélèvements d’organes» et «greffes»

35. Financements spécifiques par activité : exemple de MIGAC La tarification à l’activité

36. La tarification à l’activité Améliorer l’adaptation de l’offre de soins >> développer les synergies public/privé >> poursuivre un objectif de convergence des modalités tarifaires >> inciter au développement des activités au regard des besoins de la population (SSR, soins palliatifs, greffes d’organes…) >> soutenir les nouvelles modalités de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile…)

37. La tarification à l’activité

39. La tarification à l’activité Evolution des tarifs de GHS entre 2010 et 2011 Dans le secteur public : 149 tarifs augmentent tandis que 2244 diminuent. 90% des GHM de chirurgie diminuent. Dans le secteur privé : 1009 tarifs augmentent tandis que 1342 diminuent. 84% des GHM de chirurgie augmentent.

40. La tarification à l’activité

41. La tarification à l’activité

42. La tarification à l’activité Optimiser le pilotage des établissements >> se doter d’un véritable projet médicalisé d’établissement >> développer les outils de gestion et de comptabilité analytique >> faire évoluer les systèmes d’information (données médicales, facturation…)

43. La tarification à l’activité Optimiser le pilotage des établissements

44. La tarification à l’activité Optimiser le pilotage des établissements

45. Impact de l’échelle V11e sur les recettes du CHRU La tarification à l’activité

46. La tarification à l’activité Impact de l’échelle V11e sur les recettes du CHRU

47. La tarification à l’activité Q Développer la qualité et encourager la responsabilisation >> améliorer les organisations >> développer la culture de l’évaluation >> créer une synergie médico-administrative en matière de gestion

48. Q La tarification à l’activité Développer la qualité et encourager la responsabilisation OBSTETRIQUE

49. Développer la qualité et encourager la responsabilisation Q La tarification à l’activité

50. Développer la qualité et encourager la responsabilisation Q La tarification à l’activité