L’equilibrio acido-base

1. L’equilibrio acido-base Dott. Alessandra Conio Anestesia e Rianimazione OIRM

2. In uno studio condotto in un ospedale universitario ai medici sono state date da interpretare una serie di EGA. Le letture corrette non hanno superato il 40%. Arieff AI, et al. Fluid electrolyte and acid-base disorders. New York Churchill Livingstone 1995.

3. In Terapia Intensiva 9 pazienti su 10 presentano un disordine dell’equilibrio acido-base. Rose BD, Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 4th ed. New York, Mc Graw-hill 1994.

4. Concetti base La concentrazione di ioni idrogeno [H+] nel liquido extracellulare è determinata dal bilancio tra la pressione parziale di anidride carbonica (Pco2) e la concentrazione di bicarbonato [HCO3-].

5. Concetti base Le variazioni del ph sono perciò inversamente proporzionali alle variazioni della [H+]. (una diminuzione del ph corrisponde ad un aumento della [H+]).

6. Variazioni compensatorie La stabilità del ph extracellulare è determinata dalla stabilità del rapporto Pco2/HCO3. Quando un disturbo dell’equilibrio acido-base altera uno dei componenti del rapporto Pco2/HCO3, la risposta compensatoria farà variare l’altro componente nella stessa direzione, in modo da mantenere il rapporto costante.

7. Variazioni compensatorie Quando il disturbo primario è respiratorio ( cioè una variazione della concentrazione di CO2), la risposta compensatoria sarà di tipo metabolico (cioè una modificazione della concentrazione di HCO3).

8. Obiettivo finale pco2/HCO3costante Acidosi respiratoria >Pco2 >HCO3 Acidosi respiratoria <Pco2 >HCO3 Acidosi metabolica <HCO3 <Pco2 Acidosi metabolica <HCO3 <Pco2

9. Compenso respiratorio Il sistema di controllo ventilatorio fornisce il compenso di disturbi metabolici dell’equilibrio acido-base.

10. Compenso metabolico I reni provvedono al compenso dei disordini respiratori dell’equilibrio acido-base regolando riassorbimento dell’HCO3 a livello dei tubuli prossimali.

11. Compenso metabolico L’acidosi respiratoria stimola il riassorbimento di HCO3 facendone aumentare la concentrazione plasmatica. Mentre l’alcalosi respiratoria inibisce il riassorbimento di HCO3 facendone diminuire la concentrazione plasmatica

12. Compenso metabolico La risposta compensatoria renale non è tuttavia immediata, essa inizia ad evidenziarsi in 6-12 ore ed aumenta lentamente.

13. Valori normali • pH: 7,36 – 7,44 • PaCO2: 36-44 mmHg • HCO3: 22- 26 mEq/l

14. Ipercapnia Ipocapnia Ipossia • Ipercapnia: Se la PaCO2 > 44 mmHg pH • Ipocapnia: Se la PaCO2 < 36 mmHg pH • Ipossia: significativa riduzione della PO2 arteriosa

15. Cause di ipossia e ipercapnia • Ipoventilazione • Alterazione della diffusione • Shunt extrapolmonare • Alterazione del rapporto ventilazione-perfusione • Ipossia anemica e da ipoperfusione

16. Ipoventilazione Se il livello di ventilazione è basso la pO2 alveolare scende e per lo stesso motivo la pCO2 sale (apnea del pretermine, depressione del SNC da farmaci, malattie del SNC, malattie che coinvolgono i muscoli respiratori, ostruzione delle vie aeree superiori, ostruzione o malposizione del TET)

17. Alterazioni della diffusione • Riduzione della pO2 ma non aumento della pCO2 (per es. edema polmonare)

18. Shunt extrapolmonare Per shunt extrapolmonare si intende il passaggio di sangue dalle sezioni destre alle sinistre del cuore, senza che vi sia l’attraversamento delle aree polmonari ventilate. Si ha riduzione della pO2 ma non aumento della pCO2

19. Alterazione del rapporto ventilazione-perfusione Ci sono due situazioni estreme: • Va/Q = 0 gli alveoli sono perfusi ma non ventilati (shunting intrapolmonare). Per esempio BPD, il sangue non viene ossigenato né la CO2 rimossa • Va/Q = infinito gli alveoli sono ventilati ma non perfusi

20. Ipossia anemica e da ipoperfusione Per assicurare un adeguato apporto di O2 ai tessuti è necessaria oltre ad una normale concentrazione di Hb anche un’adeguata gittata cardiaca.

21. Indicazioni alla ventilazione meccanica Criteri gasanilitici: La valutazione dell’equilibrio acido-base su sangue arterioso rappresenta uno dei principali parametri sui quali si basa la conduzione clinica dei pazienti con insufficienza respiratoria

22. Indicazioni alla ventilazione meccanica In linea di massima una paO2 di 50 mmHg viene considerata il livello di ossigenazione al di sotto del quale non è opportuno scendere

23. Indicazioni alla ventilazione meccanica Per i livelli tollerabili di paCO2 è scarso l’accordo fra gli autori (< 60 mmHg?). Nel neonato ci si è dato un limite di 7,20 di pH e di 60 mmHg di paCO2.

24. Aspetti tecnici • EGA VENOSA Riflette in maniera più precisa l’equilibrio acido base dei tessuti periferici. Può essere effettuata da un catetere venoso centrale o da un vaso periferico

25. Aspetti tecnici • EGA ARTERIOSA Può essere effettuata mantenendo un catetere vascolare in arteria o pungendo direttamente il vaso quando necessario

26. Aspetti tecnici • EGA CAPILLARE Se la perfusione periferica è buona c’è una buona correlazione con pH e pCO2 arteriosa.

27. Errori di misura Se bolle di aria contaminano il prelievo si avrà una pCO2 falsamente inferiore ed una pO2 falsamente superiore

28. Conclusioni Per interpretare accuratamente le emogasanalisi è importante anche considerare, oltre ai dati di laboratorio, la storia clinica e l’esame fisico del paziente.