Apports de l’ETO dans la prise en charge des polytraumatisés

1. Apports de l’ETO dans la prise en charge des polytraumatisés Laurent MARTIN Réanimation chirurgicale Hôpital de Bicêtre

2. ETO et Polytraumatisme • Phase initiale d’accueil d’un traumatisé • Monitorage hémodynamique éventuel • Bilan lésionnel exhaustif

3. Première indication de l’ETO à la phase initiale: • Homme de 20 ans, AVP moto, choc frontal • PA = 100/65; FC = 120/min • FR = 35/min; SaO2 = 98% sous 6l/min • Douleur thoracique dorsale • Reste Bilan initial ECHO-RADIO= Nl

4. Hémothorax gauche massif et instabilité hémodynamique

5. Suspiçion de rupture aortique • Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10) • Critères de chirurgie en urgence: • Faux anévrysme volumineux • Hémomédiastin > 10 mm • Hémothorax gauche important • Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

6. Rupture de l’aorte sous pleurale ouTranssection aortique = Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10) Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

8. Hypoxémie majeureà la phase initiale:ETO • Suspicion d’embolie gazeuse systémique post-traumatique: • ACR, Collapsus (surtout à l’induction de la ventilation en PP) • Détérioration neurologique • PNO sous tension • Hémoptysie Ho, Chest, 1997 Rawlins, EJTS, 2002 Saada, AJRCCM, 1995 • Shunt DG par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi, Anesthesiology, 1995

9. État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993

10. Hémopéricarde traumatique = ETT • Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min) Patel, Ann Tho Surg, 2003Schmith, NEJM, 1995 • Délai vers bloc Plummer, Ann Emer Med, 1992 • Non invasif

11. ETO pour hémopéricarde traumatique: En2éme intention • Echec ETT: emphysème sous-cutané, obèse, dilatation gastrique (1- 4 %) • ETT non concluante • Diagnostic étiologique et monitorage Pré et Per-opératoire Patel, Ann Tho Surg, 2003 • Hiérarchisation thérapeutique en cas de lésions associées: Quantification

12. Diagnostic de Tamponnade: pour mémoire • collapsus diastolique cavités: OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99% VD: Se = 90% Sp = 100% Reydel, Am Heart J, 1991

13. Diagnostic des hémothorax postérieurs par l’ETO: pas en 1ère intention !

14. Diagnostic ETO d’hémopéritoine et de contusions hépatiques:anecdotique Hofmann, Anesth Analg, 2004

15. ETO pour le monitorage hémodynamique de l’état de choc traumatique • Parfois difficile en pratique • Fonction des compétences et des structures

16. But: diagnostic étiologique de l’état de choc et monitorage continu • Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao • Obstructif (~10%): Péricarde Schmitd, J trauma, 1991 • Cardiogénique ( < 1%): F°VG systolique Prétre, NEJM, 1997 • Vasoplègique secondaire: Qc • Souvent mixte et parfois évolutif

17. Intérêt de la STDVGet Oblitération télésystolique du VGLeung, Anesthesiology, 1994

18. Variation respiratoire de la VCS:un des critères de réponse en débit au remplissage Vieillard-Baron, ICM, 2004 • Collapsivité VCS = Dmax expi-Dmini inspiDmax expi • 36%  : Se = 90% Sp = 100% 66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RS

19. VCS • Intérêt: • Accessible en ETO • Indépendance pression abdominale (VCI) mais Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…) • En l’absence d’IVD: • CPC • CPA (EP, AAG, SDRA…) • En l’absence de tamponnade Vignon, ICM, 2004

20. En pratique,

21. Bilan lésionnel exhaustif secondaire d’emblée ou post hémostase • Tomodensitométrie « corps entier »… • ECG… • Biologie: Troponine I, lactate… • PLACE de l’echocardiographie:(ETT/ETO) • Aorte +++ • Lésions cardiaques traumatiques +++

22. Lésions cardiaques traumatiques = royaume de l’ETO • Lésion Aortique • Contusion myocardique • Lésion pariétale • Lésion valvulaire Prêtre R, NEJM, 1997

23. Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoireGoarin, Chest, 1997 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Circulation, 1995 • Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%) • Rupture sous adventitielle: • Flap médial: épais, irrégulier • Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte, • Hémomédiastin: • D sonde-paroi aorte > 3mm • D aorte-plèvre post Gche > 7mm • Lésions superficielles: • Flap intimal mobile • Thrombus intra-aortique sans athérome • Hématome intra-mural

25. Valeurs diagnostiques • ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité) • Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale Se = 97 à 100% Sp = 98 à 100% VPN = 99% • ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209 • ETO vs TDM spiralé; n = 110 • ETO vs Aortographie; n = 93 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995

26. Choix de l’examen ? • TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé • Bilan lésionnel thoracique • Élimine une aorte chirurgicale • Disponible 24h/24h • ETO: • Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté • Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmit, NEJM, 1995  Association des deux +++ (confirmation, complément)  Utile si CI de l’un des examens

27. Artéfact de l’angio-TDM?

28. Contusion myocardique • Signe échographique: pour mémoire • Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non • Épaississement pariétal • Hématome intra-muraux • Surtout VD Weiss, chest, 1996 • ETO plus sensible que ETT Chirillo, Heart, 1996

29. Lésion traumatique valvulaire: tricuspide

30. Rupture pariétale du VG • Faux anévrysme de la partie inférieure du septum interventriculaire avec flap intimal

31. Diagnostic d’une pathologie cardiaque pré-existante • Ex: bicuspidie aortique

32. Au total, • Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ? • Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995 • Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque Vignon, Anesthesiology, 2001 • Surtout si: • Dysrythmie, • Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%), • Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué. Edouard, Anesthesiology, 2004 Velmahos, J Trauma, 2004

33. Précaution d’usage en traumatologie • Pas de sédation, si indication ETO en urgence: • AG avec IOT et induction de type estomac plein • Minerve rigide en place, toujours cale Dents (patient curarisé) • Contrôle de la sonde orogastrique post-procédure

34. Respect des contre-indications • Suspicion de lésion de œso-gastrique • Lésion du rachis cervical instable • (Lésion de la face) Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995 Chirillo, Heart, 1996 Hofman, Anesth analg, 2004

35. En résumé, • Utilisation rare de l’ETO au cours du bilan initial: • Aorte pré-rompue • Instabilité respiratoire • Hémodynamique inexpliquée • Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++ • Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++ • Champs d’investigation clinique important • Formation à l’échographie

37. Avec lésion coronaire • Rupture d’une artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche • Faux anévrysme du ventricule gauche Edouard, Anesthesiology, 2004

38. pneumopéricarde

39. Hypoxémie et état de choc évoluant vers l’ACR à l ’accueil • Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal • Reste bilan initial = Nl • IOT, récupération ACR • Contusion pulmonaire grave

40. Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10) • Critères de chirurgie en urgence: • Faux anévrysme volumineux • Hémomédiastin > 10 mm • Hémothorax gauche important • Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

41. Lésions aortiques traumatiques: • A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001 • AVP à haute vitesse (40 km/h) • Chute, défenestration…(>3m) • Ejection véhicule, mort dans accident • Piéton, vélo/VL • Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme • Radiographie de thorax parfois • évocatrice… MAIS…

42. Quel patient n’a pas de lésion aortique ? Nécessité d’examens complémentaires +++

43. QuantificationSpodick, NEJM,2003 • Minime (<100 ml): < 1cm en arrière du VG en décubitus dorsal • Hémopéricarde localisé et compressif traumatique et post-opératoire Nagy K, J Trauma 1995

44. Important (>300 ml): circonférentiel, balancement du cœur