Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. 21.05.2009

1. Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. 21.05.2009

2. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1991 • Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění – záruka plurality pojišťovacích institucí, předpoklad pro vznik dalších zdrav. pojišťoven • Zákon 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) • Zákon 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdrav. pojišťovnách – doplnění organizační stránky ZP • Zákon 592/1992 Sb. o pojistném na zdravotní pojištění – na jeho základě začala fungovat VZP (1991) a další ZP (1992) 2 ze 14

3. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Zdroj příjmů na úhradu zdravotní péče • 1919 – 1948 povinné zdravotní pojištění • 1948 – 1951 jednotné nemocenské pojištění • 1951 – 1991 státní rozpočet • pro VZP v r. 1991 státní rozpočet, • 1991 - žádný prostor pro úhradu privátních ZZ - vznikem zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (dále jen “ZZP”) byl vytvořen systém výběru zdravotního pojištění a jeho přerozdělování (princip solidarity) 3 ze 14

4. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Úhrada zdravotní péče 1991 - 1993 • výkonový systém - za spolupráce VZP, odborných společností a MZ ČR stanoveny bodové hodnoty (HB) výkonů a čas výkonu • jednotná výše HB (HB=0,46 Kč), • absence regulačních opatření, • “ostrá tužka” poskytovatelů, • NADPRODUKCE BODŮ 4 ze 14 4

5. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1993 – 1996 • Nižší stupeň kontroly poskytované péče s ohledem na její kvalitu v důsledku absence kontrolních mechanizmů • Vyšší provozní náklady 27 vzniklých ZP • Zákon 59/1995 Sb. – novela zákona o všeobecném zdravotním pojištění (v.z.p.) právo MF ČR vyhlašovat max. cenu bodu nevýrazná diferenciace ZP • Novely zákonů 60/1995 Sb., 149/1996 Sb. – zpřísnění vzniku a kontroly ZP (nenárokový vznik, posílení kontroly státu, vzájemné povinné poskytování dat mezi ZP, povinné části zdrav. pojistných plánů) 5 ze 14

6. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1997 – 2002 (I) • Zákon 48/1997 Sb. – možnost paušálních úhrad: - t. j. preventivní opatření proti „honbě za body“ (zvláště při nereálně nastavených časech výkonů) - t. j. nasmlouvání objemu poskytnuté péče v určité částce, - t. j. v každém následujícím období zvyšování úhrady oproti referenčnímu období určitým koeficientem - t. j. plánovatelnost, kontrolovatelnost, rozdělení rizika mezi poskytovatele a plátce 6 ze 14

7. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1997 – 2002 (II) • vznik KKPV (kombinovaná kapitačně výkonová platba) u praktických lékařů, • výkonová úhrada pouze u segmentu stomatologie, rehabilitace, zdravotnická doprava • regulační mechanizmy k omezení úhrad • právní nejednoznačnost uplatňování regulací – vznik institutu dohodovacího řízení • vzhledem k častým nedohodám o výši HB novela zákona 2/1998 Sb. dána možnost vládě ČR rozhodnout o výši HB a výši úhrad na základě doporučení MZ 7 ze 14

8. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 2003 – 2009 • nové formy úhrady – metoda DRG (diagnosis related groups) - jednotná úhrada za diagnózu • 2008 – pilotní projekt nákupu péče (balíčky TEP) • 2009 – standardní forma úhrady – nákup péče – „balíčky“ „oční - katarakty“, „kardiologický“, „TEP“ 8 ze 14

9. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Formy vykazování poskytnuté péče (ZP MV ČR) • 1993 - vykazování na papírových dokladech neumožňovalo optimální zpracování • 1994 - rozšíření formy vykazování na e-médiu (diskety), papírově přijímané doklady se vkládají do informačního systému ručně • 2. pol. 2007 - pilotní zavádění předávání dávek internetem • 2008 - rutinní předávání dávek internetem nejprve malými, poté velkými zpracovateli a lékárnami 9 ze 14

10. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Vývoj revizních technik • předávání a tvorba dokladů ve zdravotnictví se řídí platnou verzí Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR • revize nejprve výhradně ruční prováděná RL • nástup jednoduchých revizních programů • nyní prerevize (využití nastavených filtrů, vyřazení dokladů nebo jejich nabídka RL), vlastní počítačová revize (RL povinně procházejí a posuzují doklady předložené systémem prerevize, namátkově si vybírají ZZ, jevy nebo jejich kombinaci dle zkušenosti), postrevize (zamítání výkonů po provedených fyzických revizích) • stále roste význam fyzických revizí 10 ze 14

11. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Nejčastěji kontrolované jevy (I) • nejčetnější chybou - souběžné vykazování výkonů, z nichž jeden je obsahem druhého • překračování povolených omezení frekvencí (OF) výkonů • frekvence vykazovaných preventivní prohlídek v rámci primární péče • nekorektní vícenásobné vykazování výkonů u zobrazovacích metod - CT, angiografií a koronarografií (násobkem výkonu je vykazován jen kontrolní nástřik příslušného řečiště po provedení terapeutického zásahu, které tento výkon obsahuje) 11 ze 14

12. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Nejčastěji kontrolované jevy (II) • u akutní lůžkové péče - fyzické revize: • vykázání vyššího typu OD intenzivní péče - souběžné započtení některých výkonů jako TISS a jejich současné vykázání kódem výkonu (u některých nelze ošetřit SW v rámci prerevize) • vykazování číselníkových cen ZÚM namísto nákupních 12 ze 14

13. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Výsledky PC revizní činnosti u ZP MV ČR 13 ze 14

14. Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Závěr: • od r. 1991 – změny ve způsobu vykazování ZP • postupné zavádění nových způsobů úhrad • nové způsoby revizní činnosti 14 ze 14