Klíčové otázky psychosomatické medicíny

Klíčové otázky psychosomatické medicíny Mgr. Lucie Strachotová

Behaviorální medicína Základní teze: Vznik a průběh řady nemocí souvisí s určitým chováním a určitým typem psychických reakcí. • mezivědní obor, který integruje klasicky orientovanou medicínu a soudobou klinickou psychologii • zabývá se bhv. faktory (př. nezdravé a ž rizikové chování)ovlivňujícími vznik a vývoj onemocnění. • klade důraz na osobní odpovědnostkaždého člověka za jeho vlastní zdraví • důraz na podporu a posilování zdraví, význam prevence

Cíle behaviorální medicíny Uplatnění psychologických metod, které by snížily riziko vzniku určité somatické nemoci u rizikové populace zlepšily průběh onemocnění u lidí, kteří již onemocněli

Cíle behaviorální medicíny Doplnění léčebných programů o behaviorální a kognitivní metody, zaměřené na: změnu životního stylu změnu rizikového chování zlepšení schopnosti zvládat stresující situace dosažení relaxace.

Metodybehaviorální medicíny Programy jsou zaměřené na: ovlivnění jednotlivých příznaků nemoci, např. bolesti zlepšení spolupráce pacienta s lékařem dodržování léčebného režimu pomoc při zvládání emočních důsledků nemoci

Metody behaviorální medicíny Nejčastěji se v těchto programech kombinuje: poučení pacienta o povaze jeho poruchy či onemocnění zásady správné životosprávy nácvik relaxace a její uplatnění ve stresujících situacích nácvik zvládání stresu nácvik řešení problémů kognitivní restrukturalizace, zaměřená na zmírnění úzkosti a deprese.

Léčebné programy KBT Hypertenze a choroby srdce, stavy po IM, CMP apod. Diabetes mellitus Stavy po poranění CNS Chronická bolest Psychologické důsledky nákazy HIV Obezita

Léčebné programy KBT(pokračování) Dysmenorrhea a premenstruální tenze, Chronické respiračními potíže a programy pro odvykání kouření. Chronické poruchy spánku Zvládání neurologických motorických a kognitivních poruch

Vegetativní nervový systém a jeho funkce v kontaktu mezi somatickým a psychickými procesy

Vegetativní nervový systém má klíčovou funkci ve vztahu mezi psychikou a organismem řízen hypothalamem – „stresové centrum,“ řídí homeostázu organismu – ovlivňuje endokrinní procesy (tvorba hormonů) ovlivňuje základní, vůlí neovladatelní životní funkce – řídí činnost vnitřních orgánů – zajišťuje, že se jejich činnost přizpůsobí aktuálním podnětů (podmínkám) v prostředí. (srdce, krevní řečiště, GIT, pohlavní orgány, pankreas, potní žlázy…) ……a svlastva

Vegetativní nervový systémsympaticus převládá v období emočního vzrušení a stresu zajišťuje celkovou pohotovost jedince (útěk nebo boj) přednostní rozdílení zásob těm systémům, které je budou pro svou činnost co nejvíce potřebovat (na úkor orgánů ostatních) zajišťuje zvýšené prokrvení mozku, srdce a svalového systému rozšíření cév ve svalech, hladina cukru v krvi, pohotovosti ke zvýšení srážlivosti krve, převádí krev z žaludku a střev ke kosterním svalů

Vegetativní nervový systémsympaticus při aktivaci sympatiku zvýšení tepové frekvence zvýšení aktivity srdečního svalu ovlivněna látková výměna tak, aby bylo pohotově k dispozici dostatečné množství energie… …stoupá koncentrace krevního cukru a nenasycených mastných kyselin - jsou vyplavovány ze zásob

Vegetativní nervový systémparaympaticus vrací organismus do normálního stavu zajišťuje funkce spojované spíše s odpočinkem (trávení, spánek) uchovává energii podporuje činnost slinných a trávicích žláz zajišťuje pohyblivost útrobních orgánů a přísun krve k nim, aby mohl organismus načerpat dostatek živin zpomaluje srdeční rytmus, zužuje zornice

sympaticus X parasympaticus při běžném chodu organismu při vyrovnávání se s běžnými situacemi pracují oba systémy v rovnováze ve dne je mírně vyšší aktivita sympatiku, v noci parasympatiku. stresor vyvolá výraznější odpověď. převládne-li činnost některé ze systémů výrazně, dostává se organismus do nerovnováhy, která ohrožuje jeho pocit komfortu a zdraví

Vegetativní labilita nerovnováha v činnosti sy a parasy příznak při neurózách citlivé období v pubertě a v klimakteriu

Vegetativní labilitazvýšená aktivita sympatiku rychlejší puls, neklid, úzkost, uvědomování si srdeční činnosti, přecitlivělost, sucho v ústech, předrážděnost, třes, vnitřní neklid, poruchy spánku atd.

Vegetativní labilitazvýšená aktivita parasympatiku zdůraznění projevů útlumu, unavitelnost, zpomalená duševní činnost někdy až připomínající mírnou depresi trávicí potíže, sklon ke křečovitým bolestem v trávicím ústrojí zpomalená srdeční činnost, nízký krevní tlak

Bolest v psychosomatickém kontextu biologickým smyslem b. je upozornit na vznikající chorobu mechanismus vzniku b. není zcela jasný - chemické látky dráždí nervy, které potom vedou podněty do určitých oblastí mozku

Bolest má senzorickou a citovou kvalitu vyvolává ji nadprahová stimulace způsobená traumatickým poškozením, zánětem, nadměrnými kontrakcemi, ischemie… neexistují receptory bolesti

Bolestpsychické faktory Psy faktory ovlivňující bolest učení a předešlá zkušenost citové stavy a z nich pramenící tenze. Tenze produkuje bolestivé svalové spazmy strach, deprese, únava – zvyšují citlivost pro bolest citové podráždění, zlost, euforie – snižují citlivost pro kognitivní zpracování – subjektivní koncepce bolesti vliv celkové situace (poranění vlastní vinou, ve válce)

Bolestpsychické faktory osobnostní rysy: neurotici, anxiózní: snížený práh melancholici, psychopati, psychotici: zvýšený denní variace: korelace s variacemi tělesné teploty v rámci cirkadiálního rytmu, souvisí se změnami tonu vegetativního nervového systému práh pro bolest ovl. i neurohumorálně: organismus si sám vyrábí látky s analgetickým účinkem

Bolestterapeutická redukce hypnóza: disociace emoční složky od percepční, (při migrénách, po traumatech, revmatické bolesti, bolest neuralgická) relaxace: snižuje se intenzita a trvání bolesti, frekvence záchvatů migrény odpoutání pozornosti: záměrné usměrnění obsahu myšlení a představivosti „stop technika“

Bolest Bolest v chirurgii: Korelace mezi naměrnou předoperační úzkostí a výskytem pooperačních komplikací a funkčních poruch Prevence: objasnění zákroku, prostor pro ventilaci obav Práce s chronickou bolestí Analýza hodnotového systému pomocí racionální terapie Pomoci najít hodnotnou náplň života i při existující bolesti ----ovlivnění citového stavu -----ovlivnění intenzity bolesti

Chronický únavový syndrom (CFS) porucha psychoneuroimunitní povahy v prodromálním stadiu často (ale ne vždy!!!) závažnější infekční onemocnění: borelióza (chronická b. u nás považována za neléčitelný stav), klíšťová encefalitida, virus Epstein Barrové (způsobuje infekční mononeklózu)….apod.

Chronický únavový syndrom bolesti hlavy, kloubů, svalů – celého těla dlouho extrémní únava, vyčerpání i po malé námaze zvýšené teploty poruchy koncentrace pozornosti odpočinek nepřináší odpočinek může vést k částečné nebo i plné invalidizaci

Chronický únavový syndromsomatické symptomy zvětšení lymfatických uzlin, bolestivé na dotek časté infekce ORL, dýchacího ústroji, i objektivní nález močových cest, kůže – snadno se zanítí i po drobném poranění i v dospělosti náhle vzniklé alergie, ekzémy, chemická přecitlivělost poruchy srdeční činnosti – extrasystoly, hypotenze pocení

Chronický únavový syndromneuropsychologické symptomy světloplachost, přecitlivělost – „zbystření smyslů“ (slyší i potichu puštěné rádio – předrážděnost) poruchy spánku, nespavost somnolence roztříštěné zabíhavé myšlení poruchy řeči – vyjadřování, ztrácí slova, neudrží plynulý tok řeči - zapomnětlivost poruchy vidění – poruchy v zorném poli, dvojité vidění (symptomatika podobná příznakům roztroušené sklerózy)

Chronický únavový syndrompsychické symptomy deprese, pocity beznaděje, až suicidální myšlenky malátnost dráždivost, závratě zabíhavé myšlení – manifestuje se v řeči stavy zmatenosti může budit dojem psychoorganického syndromu

Chronický únavový syndrom Jaká osobnost je disponovaná onemocnět CFS? Příbuzné téma – burn out syndrom. Ján Praško: Chronická únava (KBT přístup)

Chronický únavový syndromDiferenciální diagnostika organický psychosyndrom scle multiplex počínající demence, deprese neopomenout možnost jiného organického onemocnění (tumor mozku..)

Chronický únavový syndromTerapie podpůrná terapie (riziko sebevraždy), zároveň ovšem terapie vedoucí k rozvoji vlastní podpory, práce na sobě u nás KBT přístup (Ján Praško) podpůrné skupiny (v zahraničí) – nemoc a „boj“ s ní se ovšem může stát jediným smyslem života rodinná terapie (nemoc má dopad na celou rodinu, rozvodovost, náročné pokud malé děti)

Chronický únavový syndromcelospolečenské souvislosti • klíčový vztah s lékařem 1. kontaktu – nejlépe praktik, dostatečně erudovaný, znalý souvislostí psycho – somatických (od r. 2006 celosvětově, nyní i u nás, programy zaměřené na zvýšení povědomí lékařů o CFS) • úsilí o rozvoj zdravotních zařízení zaměřených na léčbu pacientů s CFS, u nás zatím neúspěšné (uváděný důvod finanční krize ve zdravotnictví je paradoxní – vyšetření pacientů s CFS stojí statisíce) • v ČR 40 000 pacientů s CFS

Chronický únavový syndrom CFS dnes pojímán jako onemocnění klíčící na podkladě psychické poruchy a ztotožňován s psychiatrickou diagnózou neurastenie (diagnóza F 48.0). Neurastenie - neurotická porucha: pacient stěžuje převážně na únavu a vyčerpání (tělesném nebo duševním) Sy neurastenie • bolesti hlavy • anhedonie • podrážděnost • úzkost, depresivní stavy • nespavost či naopak zvýšená spavost (hypersomnie) • obavy o své zdraví

Esenciální hypertenze, Asthma bronchiale • Ukázka dynamického přístupu ke konkrétním psychosomatickým onemocněním !!! • Znalost psychodynamického přístupu tříbí klinické myšlení, ovšem znalosti lidské psychiky vztahující se ke konkrétnímu onemocnění je nutné zasadit do celkového kontextu psychosomtaikého myšlení a vždy mít v klinických úvahách na prvním místě jedinečnou osobnost konkrétního pacienta.

Esenciální hypertenze (EH) jedna z klasických pssom. chorob odlišit od sekundární hypertenze: 5-6% hypertoniků, příčiny – vážnější poruchy ledvin, některé endokrinní poruchy, gestóza v těhotenství, důsledek léčby hormony

Esenciální hypertenze (EH) TK(tlak krve) dlouhodobě stoupá nad normální hodnoty zpočátku může probíhat bez obtíží vážné onemocnění, rizikový faktor pro IM, CMP, poškození orgánů TK veličina kolísající v závislosti na dalších proměnných (včetně psychosociálních) – pro stanovení dg. nutná opakovaná měření hranice mezi normou a patologickou hodnotou je neostrá, norma je stanovena WHO hraniční pásmo – hraniční hypertenze

Esenciální hypertenzeprůběh • zvýšený TK – jediná abnormita, ne poškození jiných orgánů • zbytnění levé srdeční komory – manifestováno na EKG a rtg hrudníku, změny na očním pozadí (hypertonická angiopatie), v moči mírná proteinurie • srdeční selhávání, dušnost, hypertonická retinopatie – vážnější změny, přechodné mozkové příhody i typická cévní mozková příhoda, porušení ledvinových funkcí • dříve obávaný tzv. maligní zvrat: progrese poruchy orgánů velmi rychlá – srdce, ledviny, fatální CMP, krvácení, excudáty do sítnice, dnes kvalitní hypotenzní farmaka

Esenciální hypertenze (EH)etipatogeneze dědičnost – více než 50% hypertoniků má pozitivní rodinnou anamnézu u obéznách je EH 3x častější než u lidí s normální hmotností (pokles hmotnosti bývá doprovázen poklesem TK) vyšší konzumace alkoholu kuchyňská sůl - vyšší obsah natria v cévní stěně – zvětšuje její reaktivitu na vazopresorické podněty sympatoadrenální aktivita, zejména v počátcích onemocnění, zvýšený minutový srdeční objem při normálním periferním odporu cév

Esenciální hypertenzepsychodynamický přístup dynamický přístup, Fr. Alexandr • celoživotní nevědomý konflikt kolem vyjádření , agrese, hostility, vzpoury, ambicí a někdy i závislosti • neustálý zápas proti vyjádření hostilních a agresivních pocitů,potlačeno z obavy ze ztráty lásky (naučeno v dětství) • obtíže při sebeprosazování psychofyziologické studie • při zlosti se zvyšuje noradrenailnu, který je zdopovědný za periferní vazokonstrikci

Esenciální hypertenze (EH)rizikové situace (facilitují vzestup TK) • situace, která vyžaduje mobilizaci hostility a potřebu sebeposazení a současně zakazuje jejich volné vyjádření př.Po člověku je vyžadován vyšší výkon bez zvýšení odměny. V dané situaci v něm vzrůstá přirozená nespokojenost a vztek, současně však cítí ohrožení, že se znelíbí (a bude propuštěn), pokud projeví nespokojenost a nesouhlas.

Esenciální hypertenzerizikové situace (facilitují vzestup TK) • vytrvalost zvládat nepřekonatelné překážky typické stesky klientů: • setrvávají v neuspokojivém zaměstnání, kde jsou špatně ohodnoceni (ve neuspokojivém vztahu – nejsou řešitelé, přizpůsobí se svojí pasivitou) • vyšší postavení v zaměstnání – neumějí přimět ostatní k disciplíně, spíše převezmou práci za druhé –přetížení, únava, selhávání soukromého života…..tento svědomitý postoj působí růst pocitů nechutě, což vyžaduje naopak větší a větší kontrolu hostilních pocitů …..bludný kruh vedoucí k chronickému stavu napětí

Esenciální hypertenzerizikové situace (facilitují vzestup TK) • Weiner (1977, dle Baštecký 1993)) • ve vztazích udržují vzdálenost • ostatní lidé vnímáni jako nebezpeční, posmívající se, nedůvěryhodní • paradoxně provokují ostatní ke zlosti a hostilitě, což jsou reakce, ke kterým jsou velmi vnímaví • Pokud je dodržen pro ně bezpečný odstup ve vztazích, zůstává TK bez výraznějších změn. Pokud ze strany partnera v kontaktu spontaneita a emoční živost, zaujímají obranný postoj - tlak stoupne.

Asthma bronchiale Astmatický záchvat: bezprostřední příčina spočívá v křeči brnochiolů – lokální spasmus spouštěčem • vystavení se specifickým alergenům • emocionální faktory (hlubinně psychoanalytická hypotéza: spouštěčem je sexuální vzrušení, strach, žárlivost, vztek)

Asthma bronchiale Fr. Alexander, psychodynamický přístup • konflikt kolem přepjaté a neřešené vazby na matku • u asthmatiků časté „nitroděložní fantazie“: voda, jeskyně, uzavřené prostory • ast.záchvaty : „volání po matce“, „křik proti matce“ (Mitscherlich) • ambivalentní matka: na sebe dítě fixuje, ale v zásadě ho odmítá, děti nesou tuto ambivalenci velmi těžce

Asthma bronchiale • kritici: příliš zdůrazněn vliv matky • pozdější astmatici už jako děti komplikovaní – matku znejistí natolik, až ta z důvodu kompenzace sahá k přehnanému ochranářství • sklony k idealismu a etické náročnosti až tyranii. Daseinsanalýza: • velká potřeba lásky, strach z narušení milostného vztahu • přimknutí k matce nebo k náhradní osobě • nedostatek samostatnosti a zralosti často zlepšení stavu po navázání blízkého vztahu k analytikovi.

Asthma bronchiale • forma vztahů: podprahově bují strach a nepřátelství, zatímco vztah je křečovitě udržován. • pacienti si nejsou vědomi nutkavého puzení dominovat, mají výraznou, ale nevědomou vůli k moci, úsilí po dominanci, od níž nemají vnitřní odstup • astmatici mají tendenci manipulovat s okolím, i s lidmi s nimiž naváží intimní vztah • nevytváří nepředpojaté a rovnocenné vztahy (ROR: témata rozervání, rozkouskování,rozložení, exploze věcí, zvířat a lidí, výklady destruktivně-chorobných procesů)

Práce s pacientem s pssom. onemocněním Je dobré znát psychoanalytické teorie k jednotlivým diagnózám, nicméně při práci s pacienty bychom neměli pátrat po těch rysech prožívání a chování, které byly k dané somatické diagnóze připsány. Takový přístup je redukcí skutečného potenciálu psychosomatického myšlení.

Práce s pacientem V psychoterapii je bezpodmínečně nutné objevovat spolu s klientem všechny aspekty jeho prožívání, chování a myšlení, kognitivního stylu, způsobů jakým kontaktuje prostředí a uspokojuje své potřeby…., a zkoumat jakým způsobem se vztahují k jeho obtížím…. …a pomoci mu uchopit a plně si uvědomit jeho individuální životní příběh a porozumět tomu, jakou roli v něm hrají psychosomatické potíže.

SOMA - PSYCHÉpropojení jednotlivých disciplín Poznatky, teorie a teze psychosomatické medicíny, behaviorální medicíny a psychologie zdraví je třeba kombinovat za účelem porozumění nemoci (i zdraví) jak člověku (pacienta) jako jednotlivce, tak konkrétních sociálních skupin. Úkol: Vytvořte program psychologické pomoci pro klienta se syndromem vyhoření.

Neplodnost • psychické vlivy mají mezi příčinami neplodnosti své místo • na nevědomé úrovni ambivalentní postoj ke změně jež rodičovství přináší a další komplexní témata • psychoterapie vede k jejich uvědomění, možnosti je prozkoumat a zpracovat

Klíčové otázky psychosomatické medicíny