Congrès SMG

1. Congrès SMG Hypothèses face à interpellation Toulouse 4 et 5 décembre 2009 O Brixi

2. La commande « …Nous allons essayé de réfléchir aux outils que nous utilisons dans nos pratiques pour résister aux évolutions actuelles qui modifient le système de protection sociale. • Quel rôle jouent ceux qui souscrivent au CAPIS ? • Comment ne pas se résigner à l'application brutale de tout ce qui nous tombe dessus ? • Que veut dire défendre l'intérêt de ses patients face aux institutions ... ? • la signification de ces réformes notamment par le rôle joué par les complémentaires qui n'arrêtent pas de bouffer leur chapeau. • Nous avions en tête d‘écrire « le manuel de résistance à l'usage des soignants » • Pour moi l'enjeu c'est de penser que la manière dont nous travaillons , que nous nous organisons sont des formes de refus de la résignation . • Au delà des analyses politiques , idéologiques, que veut dire aujourd'hui adhérer et militer au SMG ?

3. En guise de … quelques hypothèses …..détours et contournements ? Quelques hypothèses : • Et si la Grippe A, les crises sanitaires, les autres crises constituent désormais un « mode durable » ? • Et si les MC atteignent ou atteindront un poids insoutenable pour tous ? • Comment permettre l’accès à des soins appropriés pour tous et le niveau hospitalier le plus performant en habilitant les SSB ? • Des « médi calmants pour tout » aux « médicaments essentiels ? Une des pistes : Résister, certes. Norma, vital mais est ce suffisant ? Prendre des initiatives et rechercher des jonctions quand on est aux RV. Quels RV sont aujourd’hui « matures » et pour qui ?

4. Et si les crises sanitaires constituent un mode durable ? • 1970 …. l’amiante • 1976 légionellose, borréliose de Lyme, fièvre à virus Ebola • 1982/5 le sida • 1985 le sang contaminé • 197 … la résistance aux antibiotiques • 199…. la crise de la vache folle • Plusieurs pandémies et épidémies de grippe depuis ……. Type A sous-type H1N1 : A/New Caledonia/20/99 sous-type H3N2 : A/California/7/2004 sous-type H1N2 A/New Caledonia/20/99 X A/Panama/2007/99 sous type H5N1 grippe aviaire, Type B : B/Malaysia/2506/2004

5. Crises à répétition, mode durable • Crise = niveau d’aiguisement des tensions Inadéquation entre compréhension des pbs et réponses • Pandémies et épidémie = nb/seuil, espaces, gravité, vitesse • Or 2 caractéristiques majeures de notre époque l’espace et le temps 1 défaut majeur de nos logiques actuelles: le CT Pb de crises: c’est le mode inadéquat des réponses.

7. Et si les MC atteignaient un poids insoutenable ? • une concentration de l’intervention de la sécurité sociale sur les pathologies les plus graves et les plus coûteuses, • les ALD = 60% des remboursements actuels « …..Suffit il de subventions de fonctionnement de structure pour faire marcher un suivi individuel de patients chroniques reposant sur plusieurs types de professionnels ? » ME

8. Faux dilemme et choix difficile • Subir les MC et courir à plusieurs niveaux de faillites ( longévité, EVCI, coûts, financements solidarisés ….) • Réduire leur prise en charge ou appliquer la reco de Chadelat = gros risques financements socialisés, petits risques, responsabilités individuelles et transferts de charges (RO/RCMg) Ou • Changer de modèle de consommation y compris celui des soins • Promouvoir dans les faits d’autres manières et conditions de vivre et de travailler Qui fait quoi ? À partir de la question de qui a intérêt à quoi ?

9. Des soins appropriés pour tous et un hôpital performant en cas de nécessité en habilitant les SSB • Une donne = l’hôpital lieu du 1ér recours, des recours lourds, de tous les secours, dont ceux liés aux phases terminales. • C’est l’adéquation entre la nature et la demande de soins /l’offre, le type et les coûts des réponses qui est en cause • Les soins de santé de base : une notion historiquement contrariée en France …..jusqu‘au médecin référent e au médecin traitant • Y viendrons nous par l’accentuation des contraintes et un renouvellement des compromis ?

10. Mireille ELBAUM, Professeur au Conservatoire National des Arts et MétiersSéance plénière du 1er octobre 2009 • Du côté de la médecine de ville, ça bouge aussi, ……., • Le choix du médecin traitant se fait par 85% des assurés d’après les enquêtes. Mais on a tendance à le considérer comme obligatoire, c’est un mécanisme de « gatekeeping» qui a surtout formalisé des pratiques existantes • sans toujours, d’après les enquêtes, de modifications majeures des modes de prise en charge, mais • avec quand même une inflexion de l’accès direct à certaines spécialités comme la dermatologie, l’ORL ou la cardiologie ; par ailleurs, s’ouvrent des mécanismes de contractualisations facultatives avec les médecins, les fameux CAPI, Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles avec les caisses d’assurance maladie qui portent à la fois sur la prévention, les pathologies chroniques et l’optimisation des prescriptions et avec, en contre partie, une rémunération forfaitaire. Cela concerne à peu près 10.000 médecins . • il y a également ces nouveaux contrats incitatifs regroupés sous l’égide des ARS et parmi lesquels, vous allez en parler, les Contrats Santé et Solidarité pour les médecins exerçant dans les zones sur-dotées et puis une formalisation pluriannuelle des aides ou réseaux de santé aux pôles et aux maisons de santé ;

11. ME suite • donc, des éléments de contractualisation qui se stabilisent, qui se développent, mais qui restent contestés, • je vous rappelle que pour les CAPI, l’Ordre s’est prononcé contre et qu’il y a un recours contre cette mesure et le plus significatif, et je pense le plus intéressant, c’est l’inflexion des pratiques de prescription qui a été obtenue à la fois par l’inscription de cet item dans les négociations conventionnelles et par des pratiques que l’assurance maladie appelle de gestion du risque qui vont entrer dans le périmètre des ARS • avec à la fois, une forte augmentation de la pénétration des génériques, à peu près 60 % des ventes dans les classes où ils peuvent se substituer à des princeps contre 43% en 2003 et puis, une stagnation des volumes prescrits en 2008 et même une diminution des remboursements sur les anti-acides, les anti-ulcéreux, les antibiotiques et les statines qui étaient vraiment le cœur des politiques suivies dans la mesure où la France avait des pratiques quand même relativement différentes et détonantes par rapport aux autres pays dans ces domaines.

12. ME suite • « …Alors ça, ça bouge incontestablement, mais je vais porter un diagnostic quand même beaucoup plus limité . • Ce sont , à mon sens, des évolutions à portées limitées ou pour le moins incertaines. Pourquoi ? Quatre points….. » ME

13. Des « médi calmants pour tout  « aux médicaments essentiels ? La crise du médicament : innovations, fin des brevets, mises en causes Le SMR La notion de médicaments essentiels Les politiques du médicaments Des outils dont - La liste de l’OMS - Un Guide pratique d’utilisation MSF Médicaments Essentiels À l’usage des médecins, pharmaciens , infirmiers et axillaires de santé 2006 4é Edition MSF

14. Une des pistes : Prendre des initiatives et rechercher des jonctions : mais à quels RV ? • Prendre des initiatives • rechercher des jonctions : • mais à quels RV ? Exp : Les mutuelles en déshérence ! Les gens en perplexité face à la vaccination anti grippe et au-delà !