LES GASTRITES et gastropathies

1. LES GASTRITES et gastropathies

2. Gastropathies • «Chimique, réactionnelle, réactive» -aiguë -chronique • « Congestives » -gastropathie de l’hypertension portale -ectasie vasculaire antrale (GAVE, WatermelonS) • « Hypertrophiques » -maladie de Ménétrier -gastropathie du syndrome de ZollingerEllison

3. Gastropathies(gastrites) chimiques • Aiguë: :gastrite érosive, ou ulcéro-nécrotico-H° • alcool • Médicaments (AINS, stéroïdes, fer, chimioth.) • drogues (cocaïne, crack) • caustiques • radiothérapie • Bas débit (choc) • Stress (grand trauma, neurochir, brûlés, sepsis)

4. Gastropathies(gastrites) chimiques • •Chronique • -gastrite du moignon • -gastropathie chimique chronique sur estomac entier causes : AINS, reflux biliaire, ?

5. Gastrites aiguës infectieuses • Bactériennes : -Helicobacterpylori -phlegmoneuses (Strepto ,staphylo, E coli) -emphysémateuses (anaérobies) • •Virales :-CMV -Herpes • •Fungiques • •Parasitaires

6. Gastrites granulomateuses • Infectieuses : -tuberculose -H. pylori (?) -syphilis -parasitoses (anisakiase...) -mycoses • •Non infectieuses : -maladie de Crohn avec ou sans granulome -sarcoidose -corps étrangers -tumeurs -vascularite

7. Gastrites chroniques non granulomateuses • •Gastrite à Helicobacterpylori • •Gastrite à Helicobacterheilmannii • •Gastrite auto-immune • •Gastrite lymphocytaire • •Gastrite collagène • •Gastrite à éosinophiles • •Gastrite de reflux…, plutôt gastropathie

8. Gastrites et gastropathies • Gastrite H pylori Autoimmune Rares : lymphocytaires granulomateuses à éosinophiles • Gastropathie Chimique :AINS et sels biliaires ,preparation colique congestive : HTP radique hypertrophiques : Ménétrier, Z E

9. Mais de quelle gastrite parle t on ? Pour le malade : douleur épigastrique Pour l’endoscopiste : anomalie muqueuse superficielle Pour l’histologiste : maladie inflammatoire de la muqueuse

10. Les Indications d’EOGD • Douleur épigastrique • Anémie • Amaigrissement • RGO • Dyspepsie • Atcd familiaux • Bilan avant chirurgie obésité • Surveillance après chirurgie gastrique

11. MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF LES CHIFFRES ESTOMAC • Gastrite aigue, • Gastrite chronique • Ulcère: 5%  • Cancer * • Dyspepsie 20% Infection à HP 30 à 50% de la population adulte *7000 nouveaux cas par an

12. Gastrite érosive Gastrite nodulaire

13. Métaplasie intestinale Gastrite atrophique

14. Gastrite de reflux Gastrite varioliforme

15. Estomac Normal Gastrite micro ulcérée

16. ENDOSCOPIE OGD ►BIOPSIES

17. L’aspect endoscopique ne préjuge pas de la profondeur de l’infiltration

18. Biopsies • Muqueuse endoscopiquement anormale • Muqueuse endoscopiquement normale H pylori : gastrite chronique lésions pré-néoplasiques gastrite lymphocytaire gastrite à éosinophiles gastrite granulomateuse

19. PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS Ingestion de HelicobacterPylori Gastrite aigue Gastrique chronique 100% Gastrite chronique active Gastrite chronique particulière AntralePangastrite Folliculaire Lymphocytaire? Ulcère duodénal Ulcère gastrique Cancer Lymphome duMalt 1/6 1/151/100 1/10 000

20. Protocole de prélèvement • Recommandation de la classification de Sydney (Dixon et al, Am SurgPathol 1996 ; 20: 1161-81) 5 biopsies: 2 antrales (3 cm du pylore, 1 PC, 1 GC) 2 corps gastrique (1 PC, 1 GC) 1 angle de la PC • Protocole testé en pratique sur 205 endoscopies ( Guarner et al, HumanPathol 2003; 34:28-31) sensibilité atrophie 96 % métaplasie 96 % dysplasie 95 %

21. Gastrite à H pylori Classification de Sydney

22. Développement de cancer gastrique chez les malades H. pylori positifs selon les anomalies histologiques initiales

23. Classification OLGAOperative Link for GastritisAssesment

24. Validation prospective • 100 % des dysplasies découvertes lors du suivi des grade III ou IV • < 5 % des patients Lisette G. Capelle, GastrointestEndosc 2010 ;

25. Effets de l’éradication de H pylori • Effet bénéfique en cas de DNU (Moayyedi p et al BMJ 2000; 231: 659-64) • Diminution toxicité AINS (Chan FK et al Lancet 2002; 359: 9-13) • Stabilisation des lésions prénéoplasiques (Correa P et al J N Canc Instit 2000; 92: 1881-8; Zhou L et al Chinese MED J 2003; 116: 11-4) • Prévention cancer gastrique (Wong BC et al JAMA 2004; 291; 187-94)

26. Quelle éradication ? • Bithérapie séquentielle • Ipp double dose 10 jours • Amoxicilline 1 gr matin et soir 5 premiers jours • Metronidazole 500mg et clarithromycine500mg matin et soir 5 jours suivants • Contrôle éradication Helikit à distance ATB et IPP • Indicateur ROSP

27. TRAITEMENTS DE L’INFECTION PAR HP Recommandations en 2013:« Quadrithérapie bismuthée » en 1ère intention - Bismuth : 91% de succès sur les souches résistantes à la Clarithromycine - PYLERA Gélule : * 140 mg de sous-citrate de bismuth potassique * 125 mg de chlorydrate de tétracycline * 125 mg de métronidazole - Schéma thérapeutique: Pendant 10 jours Pendant 10 jours Gélules de PYLERA à ingérer après les repas avec un grand verre d’eau et une collation pour la prise du coucher

28. Avis de la commission de transparence (4/4) Place de PYLERA® dans la stratégie thérapeutique : La France étant considérée comme un pays de forte résistance à la clarithromycine, PYLERA® est un traitement de première intention, dans l’éradication de H. pylori en cas de maladie ulcéreuse, en raison de son efficacité non affectée par la résistance à la clarithromycine et dans une moindre mesure au métronidazole. Cependant, l’observance au PYLERA® est inconnue dans les conditions d’utilisation en pratique clinique du fait de la lourdeur du traitement (pendant 10 jours 3 gélules 4 fois par jour et 2 prises d’IPP par jour) et de la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux et neurologiques2. 2. Avis de la commission de transparence du 3 octobre 2012.

29. Pylera® : une alternative thérapeutique nouvelle pour éradiquer Helicobacter pyloridans la maladie ulcéreuse gastroduodénale INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : PYLERA®* estindiqué, en association avec l’oméprazole, dans l’éradication de H. pylori et la prévention des récidives d’ulcères gastro-duodénaux chez les patients ayant un ulcère actif ou un antécédent d’ulcère associé à H. pylori1. *CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE ET NUMERO D’AMM : AMM n°34009 218 042 0 1 : 120 gélules en flacon (PEHD) pourvu d’une fermeture de sécurité-enfant, d’un coton et d’un dessiccant (gel de silice). Prix : 60 €. Remboursé Sec. Soc. 65% - Agréé Coll. Médicament soumis à prescription médicale. Liste I 1. Mentions légales complètes. PYLERA 140 mg/125 mg/ 125 mg, gélule.

30. Qui surveiller / Facteurs de risques • Histologiques : Pan-gastrite , Prédominance au corps, atrophie sévère • Exogènes : HP Tabac • Endogenes ATCD familiaux • Autres : Ulcère gastrique MALT

31. En pratique qui surveiller 1. Éradiquer H pylori 2. Gastrite atrophique • Pan-gastrite / corps / sévère antrale • Dysplasie Haut grade : traitement (endoscopique ou chir) Bas grade : suivi au moins annuel avec endoscopie HD , colorations ,Endomicroscopie ….. • Sans dysplasie OLGA 3/4 : contrôle 2/3 ANS Facteurs de risques

33. Gastrite à Helicobacter pylori

34. Gastrite à HP ANTRE FUNDUS HP HES HES Métaplasie intestinale Hyperplasie folliculaire Atrophie +++ Activité +++

35. Maladie de Biermer

36. Maladie de Biermer FUNDUS ANTRE HES HES PAS Métaplasie intestinale Chromogranine Hyperplasie des cellules entérochromaffines HES Atrophie totale

37. Gastrite lymphocytaire HES HES CD8

38. Gastrite à éosinophiles HES HES HES

39. Gastrite granulomateuse HES HES

40. Exemple de piège diagnostique

41. Lymphome gastrite de type MALT HES HES CD20 CK

42. Conclusion • Le diagnostique de gastrite et de gastropathie repose sur l’association: endoscopie+ biopsies • Biopsies indispensables pour le diagnostic différentiel • Les biopsies systématiques en cas de muqueuse endoscopiquement normale permettent le diagnostic de gastrite à H pylori ± associée à des lésions prénéoplasiques • Arguments récents en faveur d’un effet bénéfique de l’éradication de H pylori (Pylera) • Nécessité de suivi endoscopique en cas de lésions prénéoplasique du corps gastrique