FIBROMYALGIE

1. FIBROMYALGIE Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL Amicale des médecins de la Celle St Cloud

2. plan • Définition • Historique • Quelques chiffres • Tableau clinique • Diagnostic • Fibromyalgies secondaires • Diagnostics différentiels • Physiopathologie • Traitements • Conclusion Amicale des médecins de la Celle St Cloud

3. définition • La fibromyalgie est une affection douloureuse, évoluant de façon chronique, dans un contexte psychologique particulier, plus ou moins lié à la douleur. • Littéralement affection douloureuse des tissus musculaires. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

4. Définition suite • Il existe de nombreux synonymes : • - fibrosite • - polyinsertionite • - polyenthésopathies • - myofibrosite • - myofasciite • - rhumatisme de tension • - rhumatisme musculaire psychogène • - syndrome polyalgique idiopathique diffus : SPID Amicale des médecins de la Celle St Cloud

5. Définition suite • Mais : • Il n’y a pas de fibrose musculaire • Pas d’atteinte tendineuse • Pas d’atteinte des enthèses • Aussi la Fibromyalgie est une forme fréquente de douleurs rhumatismales, non articulaires chronique se manifestant par des douleurs, une raideur généralisée des muscles, et par la présence de points douloureux caractéristiques. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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7. historique • 1824 BALFOUR (GB) association entre points douloureux et rhumatismes • 1843 FRORIEP (D) association rhumatisme, points et zones musculaires douloureuses • 1880 BEARD (USA) décrit dans un sous-groupe de la neurasthénie les syndromes fondamentaux de la F. • 1945 COPMAN décrit les nodules fibreux fréquents dans la F. • 1972 SMYTHE première description véritable de la F. • 1976 HENSCH introduit le terme de fibromyalgie • 1977 SMYTHE et MOLDOFSKY établissent les premiers critères de diagnostic • 1990 publication des critères de l’ACR (WOLFE) Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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9. Quelques chiffres • Sexe ratio : femme 70 à 90 % • Prévalence : 2% • Consultation de rhumato : 6 à 20 % • Consultation de la douleur : 10 % • Errance médicale : 80 % ont consulté 4 spécialistes différents • Durée moyenne du diagnostic : 4 ans • Coût : 26 % perçoivent une indemnité 26 % ont une pension d’invalidité • Retentissement professionnel : 60 % travaillent • Coût USA : 5945 $ par patient et par an Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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11. Tableau clinique : début • Le plus souvent progressif vers la trentaine • Parfois on retrouve un facteur déclenchant ou associé • LE TABLEAU CLINIQUE • La plainte est essentiellement douloureuse chronique • douleur diffuse ou à expression localisée • Douleur persistante • Douleur rebelle au traitement Amicale des médecins de la Celle St Cloud

12. Tableau clinique : topographie • Parties axiales du corps (cervico scapulaires et lombo-fessières) • Articulations périphériques (comme dans un RI débutant) avec raideur matinale et gonflement subjectif. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

13. Tableau clinique : la douleur • Très intense • Rebelle au traitements médicaux et chirurgicaux • Majorée par le froid, la fatigue, le stress. • Sensation de muscles noués • Sensation de gonflement des extrémités • Sensation de paresthésie (faux canal carpien) • Troubles vasomoteurs (Raynaud) • Points douloureux aux insertions tendineuses Amicale des médecins de la Celle St Cloud

14. Tableau clinique : Autres signes fonctionnels • Les troubles du sommeil • Présents chez la quasi-totalité des patients • Mais rapportés que dans 25 % des cas • Sommeil léger, fragmenté, non réparateur, avec réveil difficile. • Parfois syndrome d’apnée du sommeil Amicale des médecins de la Celle St Cloud

15. Tableau clinique : Signes fonctionnels • La fatigue très fréquente avec recrudescence matinale • Persiste toute la journée • Syndrome d’anxiété et de dépression • Troubles digestifs : Colite chronique, colon irritable • Cystalgie à urines claires • Trouble de l’articulé dentaire • Troubles vasomoteurs • Troubles cognitifs : déficit de vocabulaire comme s’ils avaient 20 ans de plus • Syndrome des jambes sans repos, impatiences nocturnes, crampes Amicale des médecins de la Celle St Cloud

16. mais • Contrastant avec les plaintes fonctionnelles l’examen clinique est normal : • Intégrité osseuse et articulaire • Force musculaire conservée • Pas d’amyotrophie • Pas d’œdème • Pas de raideur • L’état général est bon • Toutefois l’examen met en évidence des points douloureux multiples soit dans des zones spontanément douloureuses ou habituellement indolores, avec grande sensibilité au pincé-roulé, avec importante hyperhémie cutanée. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

17. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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19. DIAGNOSTIC • Pour essayer de compenser le manque de signes physiques et biologiques spécifiques on a proposé d’établir des critères de diagnostic. • YUNUS en 1981 • ACR en 1990 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

20. Prévalence des symptômes. Etude préparatoire aux critères de l’ACR 1990 pour la classification de la fibromyalgie Amicale des médecins de la Celle St Cloud

21. Critères de classification de la fibromyalgie de l’ACR 1990 • Pour retenir le diagnostic de fibromyalgie • A - une douleur généralisée, diffuse, pdt au moins 3 mois. • B - une douleur à la palpation de 11 des 18 points suivants : 1 : occiput 2 : cervical bas 3 : trapèze 4 : sus-épineux 5 : 2ème côte 6 : coude 7 : fessier 8 : grand trochanter 9 : genou Amicale des médecins de la Celle St Cloud

22. Critères de l’ACR • Ont été réalisés à partir d’une étude cas/témoins aux USA comprenant 293 fibromyalgiques et 265 témoins : • Sensibilité : 88,4 % • Spécificité : 81,1 % • Cette étude ne préconise pas d’utiliser des examens complémentaires d’exclusion tels la VS et la radio des SI • La recherche des points douloureux et des symptômes caractéristiques de la F permet de différentier les patients fibromyalgiques des autres patients se plaignant de douleurs musculo-squelettiques. • Aucun examen complémentaire n’est susceptible de confirmer une F. • Les radios ne sont pas différentes des témoins du même âge. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

23. Symptômes Phénomène de Raynaud Fatigue musculaire Lombalgie (avec ou sans raideur) Douleur fessière ou sciatique Paresthésie Diarrhée Œdème articulaire (subjectif) Vertiges Yeux secs et bouche sèche Diagnostic possible Connectivite, RI Myopathie métabolique SA Arthrose vertébrale Hernie discale lombaire Syndrome du canal carpien Maladie inflammatoire de l’intestin Arthrite rhumatoïde Maladie de l’oreille interne Syndrome de Gougerot-Sjögren Symptômes à l’origine de confusion dans le diagnostic de fibromyalgie(Bennett 1989) Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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25. Les fibromyagies secondaires • La fibromyalgie peut être associée à : • des maladies rhumatologiques (PR, SA, Arthrose, Lombalgie, LEAD) • des maladies psychiatriques • des maladies vasculaires • des maladies endocriniennes • des maladies neurologiques Amicale des médecins de la Celle St Cloud

26. mais • Ce terme n’est pas admis par tout le monde • Il existe de façon exceptionnelle une relation causale • On parle plus volontiers de fibromyalgie concomitante • L’étude à l’origine des critères ACR n’a mis en évidence aucune différence entre fibromyalgie primaire et secondaire. • Très important : il existe des patients fibromyalgiques présentant des maladies concomitantes qu’il faut rechercher pour une prise en charge adaptée. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

27. Fibromyalgie et maladies infectieuses • De nombreux agents ont été recherchés • Parvovirus B19 (cinquième maladie de l’enfant) • Virus Epstein Barr (cf syndrome de fatigue chronique) • Virus coxsackie B2 • Rien de probant Amicale des médecins de la Celle St Cloud

28. Fibromyalgie et maladies rhumatismales • PR :parfois on observe une disparition de la F. lors des phases de rémission de la PR • LEAD 22 % d’une série présentaient une F. selon les critères ACR • SJÖGREN primaire (22 % de F dans une série, 18 % de SJÖGREN chez 75 patients présentant une F. • Phénomène de RAYNAUD : 1/3 des Fibromyalgiques Amicale des médecins de la Celle St Cloud

29. Pour la pratique • La fibromyalgie peut être associée à de nombreuses pathologies, telles l’hypothyroïdie et des maladies rhumatologiques (PR, LEAD). • Ceci ne dispense pas d’une enquête précise pour dépister les fibromyalgies primitives dont la signification est tout autre. D’éventuels nouveaux critères de diagnostic devront en tenir compte. • Il existe une constellation de pathologies associées, dont, en particulier, le syndrome du colon irritable, le syndrome de fatigue chronique,des troubles anxieux ou dépressifs. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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31. Diagnostic différentiel • Reconnaître une F. sur les douleurs chroniques et points douloureux multiples est facile. • Beaucoup plus difficile si maladie rhumatismale associée • Erreurs fréquentes de diagnostic : Sur une série de 72 fibromyalgiques adressés en rhumatologie, 37 patients avaient une autre pathologie Si le diagnostic n’est pas évident ne pas hésiter à faire un bilan biologique minimum avec : NFS, VS, FR, FAN, TSH, et un bilan radiologique (bassin et SI) Parfois il faut savoir compléter par B27, AC anti CCP, test de Schiermer, AC anti SSA, SSB et biopsie des glandes salivaires). Savoir revoir le patient 3 à 6 mois plus tard avec bilan de contrôle. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

32. Diagnostic différentiel en pratique de la fibromyalgie (Hench et Bennet 1989) * Phases initiales : ** Phase initiale ou dyscinétique Amicale des médecins de la Celle St Cloud

33. Diagnostics différentiels particuliers • Le syndrome myofascial • Le syndrome de fatigue chronique • La myofasciite à macrophages (douleur et fatigue + inclusions PAS positives dans les macrophages sur les biopsies musculaires. Avec rôle possible de la vaccination de l’hépatite B qui contient de l’aluminium. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

34. Fibromyalgie et Psychiatrie Une énigme plus que des certitudes Pathologie des confins/comorbidité Amicale des médecins de la Celle St Cloud

35. Épidémiologie • 1 Prévalence des troubles de l’humeur 2 fois plus élevée chez apparentés 1er° de fibromyalgiques que dans groupe contrôle polyarthrite rhumatoïde. • 2 Prévalence dépression/vie entière chez apparentés 1er°: id c/o fibromyalgiques sans dépression et déprimés sans fibromyalgie • 3 Facteurs psycho-sociaux : ATCD de maltraitance dans l’enfance, troubles de la « régulation émotionnelle » Amicale des médecins de la Celle St Cloud

36. Faits Cliniques • 2 groupes principaux: • Troubles dépressifs : troubles du sommeil, troubles cognitifs, asthénie. • Troubles anxieux : • a) états de stress post-traumatique. • b) autres • Somatisations Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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38. physiopathologie • Théorie périphérique - Pathologie du muscle ou de l’enthèse ? - En fait serait du à une désaffection à l’effort physique (déconditionnement à l’effort) - Anomalies de certaines cytokines pro- inflammatoires - Il existerait des troubles de la modulation douloureuse (réduction du seuil douloureux) Amicale des médecins de la Celle St Cloud

39. Cercle vicieux de la douleur Diminution Seuil douleur Peur de la douleur cinesiophobie déconditionnement Douleur chronique Diminution activité dépression Sentiment d’inutilité Diminution estime de soi Amicale des médecins de la Celle St Cloud

40. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

41. physiopathologie • Théorie centrale - Dysfonctionnement du métabolisme de la corticolibérine (CRH) - Le CRH : neuropeptide du stress agit, sur : - Contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire - Contrôle supra-médullaire de la douleur - Contrôle du système nerveux végétatif Amicale des médecins de la Celle St Cloud

42. physiopathologie • Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien • Secrétion du cortisol – stress • La sérotonine • Le glutamate (neuro transmetteur majeur) • La substance P (impliquée dans la transmission de la douleur) • Épuisement et régulation du SNA Amicale des médecins de la Celle St Cloud

43. physiopathologie • Prédispositions génétiques ? • Il existe des familles de fibromyalgiques • Mais pas d’associations avec la présence d’un allèle HLA. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

44. Le retard diagnostique est à l’origine des errements du malade qui va de médecin en médecin voire pire. • Multiplication des examens complémentaires inutiles et désespérément normaux • Aggravant cette affection douloureuse et chronique et l’anxiété du malade. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

45. Le diagnostic fait, le ou la fibromyalgique présente une vraie maladie reconnue, décrite, dont on connaît l’évolution et le pronostic. Elle débouche sur une prise en charge qui ne peut être que multi disciplinaire (CAD). Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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47. traitement • A : approche pharmacologique • 1 les anti inflammatoires : - Les AINS : pas d’efficacité prouvée (pas de syndrome inflammatoire et pourtant on les utilise au début) - La non réponse au traitement doit faire envisager le diagnostic de fibromyalgie (SA) Amicale des médecins de la Celle St Cloud

48. traitement • 2 les antalgiques : - TRAMADOL : seul antalgique ayant apporté la preuve de son efficacité (RUSSEL en 2000) - Agit par son action agoniste sur les récepteurs opioïdes mu et sur l’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau synaptique. - Dose recommandée : 50 à 100 mg X 4 - Effets indésirables : très nombreux (nausées, vomissements, malaises, chutes ) même à faible dose. - Intérêt d’une association avec le paracétamol (IXPRIM) Amicale des médecins de la Celle St Cloud

49. traitement • 3 - les morphiniques : contre-indiqués. • 4 - les corticoïdes per os : contre indiqués • 5 - les anti-dépresseurs : • A) les imipraminiques • L’amitryptiline (LAROXYL®) • Agit sur la douleur, le dérouillage et l’anxiété. • Mode d’action : inhibitrice de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. • Doses : 25 à 50 mg jour, mais l’effet tend à s’épuiser. • EI : sédation, effets anticholinergiques, prise de poids. Amicale des médecins de la Celle St Cloud

50. traitement • B) les antidépresseurs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. • Trois ont été étudiés. Effets peu convaincants : • Fluoxétine (PROZAC®) 20 à 80 mg jour • Citalopram (SEROPRAM®) • Paroxétine (DEROXAT®) Amicale des médecins de la Celle St Cloud