ATHEROSKLEROZ VE BEYİN

1. ATHEROSKLEROZVEBEYİN

2. ATHEROSKLEROZ • Serebral iskemi • Serebral hemoraji • Retinal iskemi • Demans

3. SEREBRAL İSKEMİ • Geniş arter atherosklerozu; Tüm iskemik strokların % 50’sini oluşturur • Tromboz • Emboli • Hemodinamik infarkt

4. TROMBOTİK İNFARKT • Atherosklerotik plağın fibröz kapsülünün çatlaması sonucu, açığa çıkan trombojenik yüzey sonucu intraluminal trombozis • Damar oklüzyonu • Serebral iskemi veya infarktüs

5. EMBOLİK İNME • Ülsere atherosklerotik plaklardan kalkan embolilere bağlı serebral infarktlar veya geçici iskemik ataklar (arterden artere emboli). • Geçici iskemik atakların büyük bir çoğunluğu emboli kaynaklıdır

6. HEMODİNAMİK İNFARKT • Ana arterlerdeki (karotis, vertebral, baziler) % 70’den fazla darlığa neden olan atherosklerotik plaklar • Bu hastalarda ani olarak kan akımının azalması sonucu border zone (sınır bölgeleri) infarktlar (ACA-MCA, MCA-PCA)

7. ATHEROSKLEROTİK PLAKLAR LOKALİZASYONU • Common carotid arter bifurkasyon noktası, karotid sifon • Orta ve anterior serebral arter orjinleri • Orta serebral arterin ana kısmı ve bifurkasyonu • Basiler arterin orta ve alt kısmı

8. ATHEROSKLEROTİK PLAKLAR LOKALİZASYONU • Anterior serebral arterin korpus kallosum etrafındaki kısmı • Vertebral arterin subklavian arter çıkış noktası, vertebral arterin distal kısmı • Posterior serebral arterin orta beyindeki kısmı

9. SEREBRAL İSKEMİNİN KLİNİK SUNUMLARI • Geçici iskemik atak • İlerleyen inme • Tamamlanmış inme

10. GEÇİCİ İSKEMİK ATAK • Serebral, retinal veya kohlea foksiyonlarının non konvulzif, serebral iskemiye ait olarak bozulmasıdır. Bu durum genellikle birkaç dakika ile 1 saat arasında değişir. • Karotis sistemine ait • Vertebrobasiler sisteme ait

11. GEÇİCİ İSKEMİK ATAK ETYOPATOGENEZ • Geçici trombozis • Ülsere plaktan arterin distal kısmına emboli • Özellikle atherosklerotik vertebro-basiler sistemde hemodinamik nedenlere bağlı (geçici hipotansiyon, kardiak aritmi)

12. TAMAMLANMIŞ İNME • A. Carotis interna • A. Cerebri media • A. Cerebri posterior • A. Basilaris • A. Vertebralis

13. KAROTİD ATHEROSKLEROZ • Genel populasyonda %5-10, iskemik strokta % 20-30 oranında görülür. • Hem asemptomatik, hem de semptomatik karotis stenozu TİA ve strok için risk faktörüdür

14. KAROTİD ATHEROSKLEROZ ASEMPTOMATİK KAROTİD STENOZU • Stenoz < %75 yıllık inme riski % 1.3 • Stenoz > % 75 yıllık inme riski % 3.3, TİA+inme riski % 10.5

15. KAROTİD ATHEROSKLEROZ TANI • Nörovasküler muayene • Doppler ultrasonografi • BT anjiyografi • MR anjiyografi • DSA

16. NÖROVASKÜLER MUAYENE NABIZ • Common carotid arterde şiddetli darlık varsa aynı tarafta boyunda veya superfisial temporal arterde arteriyal nabız azalmış veya kaybolmuştur

17. NÖROVASKÜLER MUAYENE NABIZ • Subklavian arterdeki ileri derece atheroskleroza bağlı olarak ön koldaki periferal nabızlar asenkron olarak alınır

18. NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER • Çene köşesinde, sternokleidomastoid adelesinin ön tarafında; karotis bifürkasyon stenozlarında • Sternokleidomastoidin arkasında; subklavian-vertebral arter birleşim stenozlarında

19. NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER • Orbitanın üzerinde; ipsilateral karotis bifurkasyon stenozu, intrakraniyal karotid sifon stenozu veya kontrlateral karotid okluzyonunda

20. NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER • Ayrıca servikal üfürüm karşı taraf internal karotid arter oklüzyonunda işitilebilir • Stetoskobun çan kısmı ile alınır • 50 yaşın üzerinde insanların % 5’inde • Genelde damar çapının > % 50 daralmalarında

21. NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER • Çalışmalarda arteriyal stenozun servikal öskultasyon bulgusu ile anjiyografi ve ultrasonografi bulguları arasında % 60 uyumluluk • Stenoz aşırı ilerlediğinde kaybolabilir

22. DOPPLER ULTRASONOGRAFİ • Karotislerin Doppler ultrasonografi ile gösterilmesi (dupleks taraması, B mod görüntüler ile birlikte kullanılması) atherosklerotik damarların anotomik yapı ve akım hızları hakkında bilgi verir.

23. DOPPLER ULTRASONOGRAFİ • Duppleks incelemenin plak yapısı ve ülserasyonları inceleme yönünden anjiyografiye göre üstün olduğu gösterilmiştir • % 50’den fazla darlığın gösterilmesinde Doppler ultrasonografinin sensitivitesi % 87-96, spesivitesi % 81-96 arasındadır

24. DOPPLER ULTRASONOGRAFİ • > % 40 karotis stenozu 50-60 yaş arası % 4, 60-70 yaş arası % 6, 70 yaş üzerinde % 11 • Şiddetli stenoz veya okluzyon emin olarak saptanamayabilir • İntraluminal tromboz veya küçük arteriosklerotik plak saptanamayabilir

25. BT ANJİYOGRAFİ • BT anjiyografi; > % 70 darlığın saptanmasında kullanılır. Ana damarların servikal segmentlerini veya willis poligonunu oluşturan ana vasküler yapıyı değerlendirir. Bu iki oluşumun görüntülemesini iki işlem sayesinde sağlar. • Kontrast madde verilerek yapılır

26. MR ANJİYOGRAFİ • Karotis, vertebral, basiler arter, willus poligonu, anterior, orta ve posterior serebral arter proksimal kısımları hakkında bilgi verir.

27. SEREBRAL ANJİYOGRAFİ • Vasküler patolojiyi gösteren altın standart DSA’dır. Bu tetkik atherosklerotik lezyonun lokalizasyonunu, büyüklüğünü, damar duvar yapısını ve kollateral sirkulasyonu gösterir. • Serebral anjiyografinin komplikasyon riski % 1-5 dır.

28. KAROTİD ATHEROSKLEROZ TEDAVİ • Antiagreganlar • Antikoagulanlar • Karotid arter endarterektomisi • Karotid arter stenti ve anjiyoplasti

29. ANTİKOAGULAN TEDAVİ • TİA • İleri derecede karotid arter stenozu • İlerleyen inme • Heparin 1000Ü/saat, • Warfarin (coumadin) 5-10 mg/gün

30. ANTİAGREGAN TEDAVİ • Aspirin: 100-300 mg • Klopidogrel (Plavix 75 mg) 1x1 • Tiklopidin (Tiklid, 2x250 mg) • Dipridamol (Drisentin, 2x200 mg)

31. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ • Atherosklerotik plağın çıkarılması üslüne dayanmaktadır. • NASCET (Kuzey Amerika semptomatik karotid arter endarterektomi) • ECST (Avrupa karotid arter cerrahi çalışması)

32. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ • Her iki çalışmada; • TİA veya minor strok • %70-99 darlık

33. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ NASCET • Cerrahi grubunda ipsilateral strok için % 17, tüm stroklarda % 15, ölüm ve stroklar kombine değerlendirildiğinde % 11 relatif risk azalması var. • % 50-69 stenozda orta derecede yarar

34. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ ECST • Cerrahi grubunda 3 yılda ipsilateral strok oranı % 10, medikal grubunda ise % 17 • % < 70 darlık medikal tedavi ve cerrah tedavi arasında fark yok

35. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ ASEMPTOMATİK KAROTİD ARTER STENOZU • 3 büyük çalışmada medikal tedaviye göre fark yok (% 50-99) • ACAS çalışmasında CAE+aspirin grubunda yalnız başına aspirine göre daha etkili (Cerrahi grupta inme ölüm oranı % 5.5, medikal grupta % 11), yıllık mutlak risk azalması % 1

36. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ KOMPLİKASYONLARI • İskemik strok (embolizasyon, karotid diseksiyon, hipotansiyon, düşük kan akımı) • Hiperperfüzyona bağlı serebral ödem ve hemoraji

37. KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ • MI, pulmoner emboli • 5, 10, 11, 12 kraniyal sinir paralizileri • Arteriyal rüptür • Restenoz

38. İNTRAKARANİYAL ARTER STENOZLARI • Karotid sifonunda ve orta serebral arter ana kısmındaki stenozlarda transkraniyal (orta serebral-superficial temporal) anostomoz tavsiye edilir.

39. STENT VE ANJİYOPLASTİ • Bu teknikler yenidir, • Geniş populasyonlu çalışmalar henüz yoktur • Ancak ilerisi için ümit vermektedir

40. STENT VE ANJİYOPLASTİ • CAVATAS; Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study • 251 endovasküler (56 stent, 158 anjiyoplasti), 253 cerrahi • Ölüm sakatlık fark yok • Kraniyal nöropati ve boyun hematomu cerrahi grupta fazla

41. STENT VE ANJİYOPLASTİ • 1 yıl sonra % 70-99 karotid stenozu endovasküler grupta daha fazla (% 14 vs % 4) • 3 yıllık incelemede ipsilateral strok yönünden fark yok

42. ANJİYOPLASTİ VE STENT KOMPLİKASYONLARI • Emboli • Vazospazm • Diseksiyon • Trombüs

43. ANJİYOPLASTİ VE STENT KOMPLİKASYONLARI • Hemodinamik • Restenoz • Arteriyal rüptür • Biradikardı, hipotansiyon

44. DOLİKOEKTAZİ VEYAFUZİFORM ANEVRİZMALAR • Atheroskleroza bağlı olarak görülür • Sıklıkla basiler arterde görülür • Ancak anterior dolaşımda da görülebilir • Genellikle beyin sapı ve kraniyal sinir fonksiyon bozukluğu, hidrosefalus (kompresyona bağlı)

45. DOLİKOEKTAZİ VEYAFUZİFORM ANEVRİZMALAR • İntraluminal trombozis • Embolizasyon • Subaraknoid veya intraserebral hemoraji