Prescriptions soumises à conditions en médecine générale

1. Prescriptions soumises à conditions en médecine générale • Dr Hélène Schils. DMG ULB

2. Plan 1. Prescriptions avec contrôle à priori Généralités + cas cliniques 2. Prescriptions avec contrôle à posteriori Généralités + cas cliniques 3. Prescriptions oxygénothérapie

3. Plan 4. Prescriptions DCI 5. Cas particulier antibiotiques et antimycotiques 6. Prescriptions en kinésithérapie Généralités + cas cliniques

4. Remboursement des médicaments • Procédure administrative Le médicament est enregistré à l’AFMPS Le prix maximum est fixé au SPF La firme introduit une demande d’admission à la CRM(Commission des Remboursements des Médicaments de l’INAMI)

5. Remboursement des médicaments • La Commission du Remboursement des médicaments de l’INAMI envoie une proposition motivée ministre des affaires sociales décision dans les 180 jours • Médicament inséré dans la liste des spécialités remboursables indications précises et officielles • Liste subdivisée en plusieurs chapitres et en catégories de remboursement

6. Nature du remboursement et Chapitres • Chapitre I : pas de restriction supplémentaire de remboursement • Chapitre II : contrôle à posteriori recommandations de bonne pratique ( moteur de recherche ) • Chapitre III : liquides de perfusion • Chapitre IV : contrôle à priori demande préalable au médecin –conseil (moteur de recherche ) • Chapitre VI : radio-isotopes

7. Type de remboursement et Catégories • 5 catégories : A B C Cs Cx Catégorie A = spécialités d’importance vitale (remboursement en totalité ) 100 % Catégorie B = spécialités importantes sur le plan thérapeutique (remboursement en grande partie ) 75% Catégorie C = spécialités destinées au traitement symptomatique (remboursement partiel de manière décroissante de C 50% à Cs 40% à Cx 20% Catégorie D = pas de remboursement

8. Symboles de remboursement et CBIP • Lettre de la catégorie suivie du signe • ! remboursement chapitre IV à priori • !remboursement chapitre II à posteriori • Suivie de la lettre j intervention contraception ♀≤ 21 ans • Lettre hremboursé en milieu hospitalier • Lettre Chrintervention INAMI douleur chronique

9. Chapitre IV Contrôle à Priori • Conditions de remboursement particulières autorisation préalable du médecin conseil • Médicaments coûteux = bonne gestion des moyens financiers • Contrôles des demandes de remboursements en  Respecter les indications médicales et les conditions administratives !

10. Remboursement à Priori • 3 demandes de remboursement possibles ! 1/Formulaire de demande de remboursement spécifique www.inami.be>rubrique Médicaments et autres >Médicaments >Accès direct>Formulaires de demande réglementaires 2/Formulaire de demande non spécifiquewww.inami.be>rubrique Médicaments et autres >Médicaments >Accès direct>Banques de données :Spécialités pharmaceutiques moteur de recherche 3/Autres demandes

11. Formulaire de demande spécifique • Formulaire reproduit intégralement comme publié au Moniteur belge • Aucune mention modifiée radiée ajoutée ! • Toutes les cases sont cochées ou remplies ! • Demande signée datée n°INAMI nom du médecin ! • Résultats et documents exigés dans le dossier du patient • Remis au patient envoi au médecin –conseil

12. Patiente 49 ans Antécédents : • HTA, obésité, hypercholestérolémie, asthme sévère Médicaments prescrits : • Moduretic hyperkaliémie Amlodipine stop oedèmes des membres inférieursCoversyl objectif thérapeutique pas atteint Sartans • Comment procéder ?

13. Formulaire de demande spécifique • Pour les Sartans : conditions : 1/HTA traitement précédent …. Motif du changement  soit traitement actuel n’atteint pas l’objectif  soit effets secondaires inacceptables 2/ demande de prolongation du remboursement maximum 60 mois

14. Patient et Formulaire • Soumettre la demande au médecin-conseil • 1ère Autorisation pour 12 mois • Présenter et conserver à chaque passage à la pharmacie pour obtenir le remboursement • Remettre le formulaire à la mutuelle en fin de période d’autorisation

15. Formulaire de demande non spécifique • Correspond au modèle publié au Moniteur belge • Pas de modification du formulaire • Engagement du médecin à conserver dans le dossier la justification de la demande • Moteur de recherche INAMI Choisir la spécialité conditionnement code INAMIlien bleu lien vers le formulaire

17. Autres demandes • Demandes sans formulaire imposé  tous les éléments nécessaires aux conditions de remboursement prévues • résultats et documents exigés dans le dossier • Infobox :www.inami.be>rubrique Dispensateurs de soins >Informations générales >Infobox INAMI

18. Décision du médecin conseil • Demande de preuves complémentaires • Autorisation ou refus : le médecin –conseil pas de compétence pour déroger aux conditions de remboursement • Si autorisation : formulaire de remboursement envoyé au patient pour achat en pharmacie • Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI médecins et médecins –conseil

19. Patient 75 ans Antécédents : HTA diabète IR gonarthrose bilatérale sévère • Douleurs chroniques invalidantes +++ • Contre-indication aux AINS • Prescription chronique paracétamol = contrôle à priori

20. Paracétamol et douleurs chroniques Folia 2012 octobre • Réduction charge financière pour le patient souffrant de douleurs chroniques • 3 modalités différentes de remboursement 1/ Préparations magistrales 2/ Spécialités « Chr »site web du CBIP ou site INAMI 3/Spécialités « b »site web du CBIP ou INAMI

21. 1/ Préparations magistrales • Paracétamol en préparation mono composée ou en association (codéine ,acide acétylsalicylique caféine ) • Conditions: rapport motivé qui confirme la maladie à l’origine des douleurs chroniques • Envoyer au Médecin conseil de la mutuelle • Autorisation pour 12 mois maximum à prolonger par 12 mois

22. Prescriptions magistrales • Remboursements des préparations magistrales • Site INAMI : www.inami.be /fgov.be/drugs /fr/drugs/magiesterial-preparation/indes.htm

23. 2/ Spécialités « Chr » 2007 • Site www.cbip.be »Chr » Formulaire de Notification • intervention de 20% du prix public • Conditions : 1/douleur depuis > 3 mois malgré un traitement curatif optimal 2/ Maladies chroniques : cancer, arthrose/ arthrite ,douleur neurogène ou neuropathique d’origine centrale ou périphérique , douleur vasculaire périphérique ,fibromyalgie

25. Spécialités « Chr » • Demande d’intervention (notification) au médecin- conseil • Rapport médical dans le dossier attestant la douleur chronique • Autorisation 12 mois maximum • Prolongation par 12 mois

26. 3 / Spécialités catégorie Bf 2012chapitre IV • Site www.cbip.be »b! »formulaire de demande • Conditions :Douleurs qui persistent après un traitement curatif > 6 mois et maladies chroniques cf supra • Envoi du formulaire au médecin conseil • Rapport médical attestant de la douleur chronique dans le dossier

28. Catégorie Bf chapitre IV • Dose quotidienne remboursable 3gr maximum • Autorisation pour 12 mois • Prolongation par périodes de 60 mois • ! Système le plus avantageux pour le patient

29. Remboursement du paracétamol : conditions spécifiques des différentes modalités

30. Remboursement du paracétamol : ticket modérateur selon les différentes modalités

31. Patient 17 ans • Visite pour certificat club sportif : contrôle vaccination pas de rappel 15 ans • Recrudescence coqueluche • Vaccin acellulaire immunité en 5 à 10 ans • Proposition vaccin Boostrixremboursement à priori • Formulaire de demande spécifique

32. Vaccin Boostrix • Conditions : • Adolescent > 16 ans pas de vaccination de rappel à 15 ans • Famille avec projet parental et à l’occasion d’une grossesse Parents ou futurs parents non à jour vaccination Membre de la fratrie > 16 ans et < 18 ans non à jour

33. Cas « a priori » particuliers • 1ère demande et 1ère prolongation = médecin généraliste suivies d’un rapport spécialiste • 1ère demande médecin spécialiste suivie prolongation médecin généraliste

34. Patiente 25 ans • Crises de migraine non soulagées par traitement classique • Décision prescriptions sumatriptan • Remboursement à priori • Formulaire de demande spécifique :Conditions

35. Remboursement Sumatriptan • Crises de migraines sévères invalidantes non soulagées prise en charge classique • 1/ instauration du traitement 6 mois =12 co + rapport! • 2/ prolongation du traitement 12mois =24 co +rapport! • 3/prolongation du traitement 12 mois = 24 coavis neuro médecin spécialiste

36. Patiente 45 ans • Douleurs vulvaires +++ prurit • Éruptions vésiculaire en bouquet • Récidive herpès génital poussées invalidantes multiples • Frottis + pour HSV2 • Décision traitement chronique préventifAciclovir 800 mgr en 2 prises 6 à 12 mois

37. Remboursement Aciclovir catégorie B • 6 récidives ( frottis positif HSV2) sur une période de 12 mois • Formulaire de demande non spécifique • 1erè demande • Prolongation • Garder dans le dossier les preuves des indications du traitement

38. Zona ophtalmique • Remboursement sans demande au Médecin – conseil • Mettre 1/3 payant applicable sur la prescription ! • Garder dans le dossier les preuves de la situation clinique • Doses 4 g par jour en 5 prises

39. Remboursement en catégorie A • Formulaire de demande non spécifique: Conditions • Infection herpès simplex patients immunodéprimés affections hématologiques chimiothérapies transplantations • Prophylaxie des infections à herpès simplex des patients immunodéprimés • Herpès zoster chez patients immunodéprimés • 12 mois prolongation par 12 mois

40. Inhibiteurs des cholinestérases 1/Formulaire de 1ère demande §2230000 annexe A Diagnostic de maladie d’Alzheimer confirmé  psychiatre neuropsychiatre gériatre neurologue MMSE ≥ 10 si ≥ 24 confirmation du diagnostic Imagerie cérébrale RMN CT absence autre pathologie cérébrale

41. Maladie d’Alzheimer • Evaluation fonctionnelle du patient ( ADL KATZ …) • Prise en charge pluridisciplinaire avec implication du Médecin traitant ! Identification 2/Annexe B =Formulaire de description clinique cf supra • 6 mois de remboursement donézépil 10 mg rivastigmine12 mg galantamine 24 mg

42. Prolongation Médecin traitant • 3/Annexe C : Formulaire de prolongation • Conditions : Score MMSE ≥ 10 Utilité de la poursuite du traitement évaluation globale Stop si MMSE < 10 12 mois dosage type et nombre de conditionnements

43. Patient 59 ans • Antécédents : tabagisme actif BPCO Gold III HTA • Traitement : Symbicort 2x jour • Dégradation de la fonction respiratoire dyspnée • VEMS de 45 % à 35 % saturation 96 % Spiriva et programme de réhabilitation pulmonaire

44. Remboursement Spiriva avril 2013 • Formulaire de demande §6110000 spécifique • Conditions : BPCO grade II dyspnée expectoration ou toux Tabagisme ou exposition documentée particules ou gaz toxiques VEMS/CV < 0,7 Tiffeneau post bronchodilatation

45. Remboursement Spiriva conditions suite • Programme de réhabilitation pulmonaire • 1ère demande : protocole de spirométriejoint au dossier!13 conditionnement de 30 capsules pour 365 jours • Prolongation : traitement efficace avec amélioration de l’état clinique !prolongation 13 mois • Preuves dans le dossier de la nécessité du traitement

46. Chapitre II Contrôle à Posteriori • Objectifs du contrôle à posteriori Simplification administrative Promotion d’une prescription adéquate Recommandations de la CRM basées sur RBP Application EBM évolution scientifique de la pratique médicale

47. Contrôle à posteriori • Résultat escompté Avantages pour le prescripteur: Moins de tracasserie Promotion de la qualité des actes médicaux Renforcement de la responsabilité individuelle

48. Contrôle à posteriori • Avantages pour le patient Accès plus rapide à la médication prescrite Garantie d’un traitement conforme aux recommandations générales de bonne pratique Renforcement de la relation de confiance médecin –patient et de la compliance thérapeutique

49. Contrôle à posteriori • Avantages pour le pharmacien Moins de charge administrative Renforcement de la relation pharmacien –patient –médecin Avantages pour les organismes assureurs Moins de charge administrative Garantie d’actes médicaux EBM

50. Spécialités avec contrôle à posteriori • Remboursement sans autorisation préalable du médecin –conseil avec un contrôle à posteriori Statines Inhibiteurs de la pompes à protons Fibrates Médicaments Asthme et BPCO