Anne-Lise Kamper Nefrologisk afdeling P Rigshospitalet

1. Hvilke biokemiske variable anvendes i daglig klinisk praksis til vurdering af nyrefunktionen? Dansk Selskab for Klinisk Biokemi 27.03.2007 Anne-Lise Kamper Nefrologisk afdeling P Rigshospitalet

2. Nyrernes funktioner Patofysiologi Relevans af nyrefunktions-bestemmelse Undersøgelse af nyrefunktion i klinikken Proteinuri Mikroalbuminuri Nyrefunktion og kardiovaskulær sygdom Undersøgelse af tubulusfunktion Indhold

3. Nyrernes funktioner • udskillelse af affaldsstoffer • udskillelse af fremmede stoffer • tilbageholdelse af stoffer • regulering af salt- og vandbalance • regulering af syre- og basebalance • produktion af hormoner og enzymer • nedbrydning af nogle proteiner

4. Nyrerne • Ca 1 mill nefroner • Stor blodperfusion • Ultrafiltrat: GFR = 125 ml/min (180 l/døgn) • Autoregulation af RBF og GFR i området 80–180 mmHg

5. Basale transportprocesser Karlsen FM: Basal nyrefysiologi

6. Ændringer i plasmakoncentrationer ved kronisk nyreinsufficiens plasmaconcentration • glomerulær • filtration • b. tubulær adaption • c. komplet adaption Normal- område Karlsen FM: Basal nyrefysiologi

7. Nyrepatofysiologi • svigt af ekskretorisk funktion  ophobning af stofskifteprodukter  uræmi • svigt af regulatorisk funktion  acidose, overhydrering, hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, hypertension • svigt af endokrin funktion  anæmi, calciumfosfatforstyrrelser • svigt af filtrationsbarrieren  proteinuri • ???  arteriopati

8. Nyresyge patienter

9. Hvorfor er bestemmelse af nyrefunktionen af betydning? • Diagnostik af nyresygdom, primær eller sekundær • Kontrol af kronisk nyresygdom • Vurdering af intervention, fx medicin, nyretransplantation • Dosering af lægemidler, fx digoxin, gentamycin • Identifikation af risikopatienter, fx for rtg.kontrast • Diagnostik af toksisk renal påvirkning, fx ved kemoterapi • Risikofaktor for kardiovaskulær sygdom og komplicerede behandlingsforløb

10. Nyrens ekskretoriske funktion Clearancerenal = udskilt mængde pr. tidsenhed/p-konc. Glomerulær filtrationshastighed (GFR): • Inulinclearance • 51Cr-EDTA clearance • P-creatinin, P-karbamid • Estimeret creatininclearance, nomogram • Endogen creatininclearance, døgnurinopsamling • S-Cystatin C • Estimeret GFR vha p-creatinin eller p-cystatin C, beregning , Fractionel clearance: clearance i % af GFR, eks. FENa

11. Vurdering af nyrefunktionen i klinikken Hvad gør nefrologer? P-creatinin, p-karbamid, hgb, p-albumin, p-Na, p-K, p-Ca, p-fosfat, PTH, p-urat Creatininclearance, sjældent Cr-EDTA clearance

12. Vurdering af ekskretorisk nyrefunktion Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 Pt 5 Alder (år)/køn 70 k 53 m 83 k 47 k 32 m Vægt (kg) 65 83 55 40 105 GFR (ml/min) 14 12 16 36 130 Ccreat(ml/min)* 14 10 9 42 120 P-creat (μmol/l)397 856 230 118 160 * Gennemsnit af 3 døgnurinopsamlinger Normalværdier: GFR 70 – 140 ml/min. p-creatinin 60-130 mol/l for mænd, 40-110 mol/l for kvinder

13. Plasma-creatinin P-creatinin (mg/dl) Problemer: • Non-lineær relation mellem GFR og plasmacreatinin • Afhængighed af muskelmassen • Øges efter indtagelse af langtidskogt kød Inulinclearance (ml/min per 1.73 m2)

14. Endogen creatininclearance Creatininclearance (ml/min per 1.73 m2) Problemer: • Ekstrarenal creatininclearance • Tubulær creatininsekretion • Unøjagtig urinopsamling GFR (ml/min per 1.73 m2)

15. Estimeret GFR baseret på p-creatinin • Nomogram • Cockroft og Gaults beregning: C creat = (140 - alder x vægt / p-creat i μmol/l) x k, hvor k er 1,25 hos mænd og 1,03 hos kvinder • MDRD beregningerne • …og mange flere

16. K/DOQI Clinical practice guidelines for CKD. V. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Guideline 4

17. Abbreviated MDRD formel

18. Estimering af GFR: MDRD baseret- validering K/DOQI Clinical practice guidelines for CKD. V. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Guideline 4

19. Validering af metoder til estimering af GFR

20. Predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinine levels. JASN 2002; 13:2140 N=109

21. Case: 79-årig kvinde indlagt med pneumoni. Immobil i flere år, kørestolsbruger/sengeliggende. Vægt 99 kg, højde 162 cm, p-alb 33 g/l • Endogen Ccrea42 ml/min Estimeret GFR: • Nomogram: 84 ml/min • Gockroft & Gault: 81 ml/min • MDRD: 67 ml/min

22. Vægt 100 kg Vægt 60 kg Kvinde 80 år, p-creat 80 mol/l Vægt 100 kg vs. 60 kg Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974

23. Estimeret GFR baseret på p-creatinin • The MDRD study equation is reasonably accurate in non-hospitalized patients known to have CKD, regardless of diagnosis • The MDRD study equation and Cockcroft-Gault equation appear to be somewhat less accurate in obese individuals • The MDRD study equation and Cockcroft-Gault equation may not be similarly accurate in different age groups • The MDRD and the Cockcroft-Gault equations are less accurate in populations with normal GFR • Among recipients of renal allografts, there have been variable results related to the accuracy of the MDRD and other estimation equations • Estimation equations may be less accurate in populations of different ethnicities and from outside of the United States

24. Akut nyreinsufficiens Stigning ved ophævet nyrefunktion, GFR= 0: • P-creatinin 100-150 umol/døgn • P-carbamid 10-15 mmol/l/døgn Dvs. parametrene kan ”snyde” i den tidlige sygdomsfase

25. Case – akut nyreinsufficiens 66-årig mand indl. akut 16.3.07 af egen læge pga. nydiagnosticeret svær nyreinsufficiens. 14.03.07 kl 8 p-creat 704 umol/l 16.03.07 kl 20 p-creat 1162 umol/l 17.03.07 p-creat1353 umol/l

26. Biokemisk bestemmelse af GFR Behov for bedre markører • Screening • Den akut syge patient • Den akut nyresyge patient

29. Nyredonorer 15 donorer Før, 5, 12, 26, 54 dage efter donornefrektomi S-Cys C GFR P-creat

30. S-cystatin C- observerede ekstra-renale påvirkninger • HIV infektion • Melanom • Behandling med steroid • Ekstraenal clearance • Thyroidea-funktion • Alder, køn, vægt, højde, rygning, CRP

31. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact onrenal function measurement Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 1416–1421

32. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact onrenal function measurement

33. Kidney function and markers of inflammationin elderly persons without chronic kidney disease:The health, aging, and body composition study Kidney International (2007) 71, 239–244.

34. N=460 ● raske (n=50) ○ nyresyge (n=204) X transplanterede n=206) Kidney International (2006) 69, 399–405.

35. Can Cystatin C Replace Creatinine to Estimate Glomerular Filtration Rate? A Literature ReviewAmerican Journal of Nephrology 2007;27:197-205

37. Kronisk nyresvigt i Danmark • Incidens: 63/mill i 1990  121/mill i 2005 • Diabetisk nefropati: 161:666 (24%) i 2005 • Alder: 61% > 60 år i 2004 • Prævalens af kronisk dialyse: 1054 i 1991  2536 i 2005 • Mortalitet ved kronisk dialyse: 14-21% • Transplanterede: 1649 i 2004 Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister

38. Kronisk nyresvigt i DK 2005 (n=666) %

39. Sygdomsforløb ved progredierende kronisk nyreinsufficiens GFR Fald i GFR med konstant hastighed, som er individuel dialysegrænse år 0 5 10

40. Udviklingen i p-creatinin ved progredierende kronisk nefropati

41. Symptomer ved kronisk nefropati Klinik GFR p-creatinin Fund (ml/min) (v. 65 kg) ________________________________________________________________________________________ let 30-59 170 mol/l hypertension nyreinsufficiens sec. hyperparathyreoidisme moderat 15-29 350 - + anæmi, træthed nyreinsufficiens svær <15 700 - vand-saltretention nyreinsufficiens gastro-intestinal og hudsympt. nyresvigt <5 1500 - lungeødem, coma acidose, hyperkaliæmi mors Normalværdier: GFR 70 – 140 ml/min. p-creatinin 60-130 mol/l for mænd, 40-110 mol/lfor kvinder

42. Tab af barrierefunktionen: proteinuri • Mangel på plasmaproteiner • Vand og salt-retention: ødemtendens • Ofte normal nyrefunktion

43. Filtrationsbarrieren Består af: 1. Endothelceller 2. Basalmembran (porøs) 3. Processer fra podocytter Negativt ladede glykoproteiner findes på alle overflader Størrelse og ladning er afgørende for hvilke molekyler, der passerer

44. Hvorfor er bestemmelse af proteinuri og mikroalbuminuri af betydning? • Diagnose ved nyresygdom • Risiko for udvikling af diabetisk nefropati • Kontrol af behandlingsforløb • Prognose for nyresygdom • Risiko for komplikationer til svær proteinuri • Risiko for kardiovaskulær sygdom

45. Proteinuri og mikroalbuminuri • Proteinuri: stix positiv = over 3-500 mg/d • Klinisk betydende proteinuri: over 2 g/d • Mikroalbuminuri: 30-300 mg/d eller øget albumin/kreatinin ratio i spoturin Hvordan skal det undersøges?

46. Proteinuri • Golden standard: albumin, protein i døgnurin • Optimal beregning: fraktionel protein clearance: U-prot konc x p-creat / p-prot x U-creat konc I praksis: • Urin stix, hvis positiv: • Døgnurinopsamling med kvantitativ bestemmelse eller • Spoturin albumin/creatinin ratio, protein/creatinin ratio

47. Urin protein-creatinin ratio N Engl J Med 1983; 309: 1543

48. Mikroalbuminuri • Stix unøjagtig • Albumin/creatinin ratio foretrækkes • Protein/creatinin ratio anbefales hos børn

49. Circulation 2003

50. Renal arteriopati