Analisi dell’agire responsabile dell’infermiere alla luce della più recente normativa

1. Analisi dell’agire responsabile dell’infermiere alla luce della più recente normativa A cura di Stefano Bugnoli

2. Due possibili significati per due diverse ottiche: • Positiva, perché consente di • evitare danni alla persona • Negativa,perchéemerge quando ormai il danno è avvenuto

3. Responsabilità • Professionale: garantire all’assistito le migliori pratiche assistenziali, in relazione alle proprie competenze e conoscenze (valutazione ex ante). • Giuridica: rispondere del proprio operato davanti ad un giudicante (valutazione ex post).

4. Normativa e responsabilità professionale dell’infermiere D.P.R. 7 settembre 1984, n. 821, “Attribuzioni del personale non medico addetto ai presidi, servizi e uffici delle unità sanitarie locali” All’art. 20 riguardo l’infermiere coordinatore si sancisce che costui “ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad attuare” All’art. 21 riguardo l’infermiere professionale si sancisce che costui “ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle prestazioni o funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad attuare”

5. Normativa e responsabilità professionale dell’infermiere Art. 4 del D.P.R. 13 marzo 1992, “Atto di indirizzo e di coordinamento alle regioni….in materia di emergenza sanitaria”: “…la responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale”

6. Evoluzione della professione L.42/99Art. 1 comma 2“Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati (…). Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonchè degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.”

7. Competenza….. …..ciò che compete, ciò che è di pertinenza …..ciò di cui si è competenti, ciò di cui si è in grado di padroneggiare o gestire atti, tecnologie o procedure

8. Atto Medico Attribuzione per normativa o per competenza sentenza n. 3403/1996 della Cassazione Sezione Penale IV, in cui rispetto all’atto medico veniva specificato che “…l’attività medica consiste nella formulazione di diagnosi, nella indicazione di prognosi in relazione a malattie o disfunzioni del corpo o della mente, in atto o prevedibili, nonché nella prescrizione di terapie e pratiche di prevenzione, con eventuale prescrizione di farmaci, nella manipolazione del corpo umano, sempre a scopo curativo o preventivo, nella prescrizione o applicazione di protesi o nella utilizzazione di qualsiasi altro diverso strumento curativo e preventivo, idoneo ad attivare o ad arrestare processi evolutivi o involutivi fisici e psichici”. Cassazione Penale, sez.II, 9 febbraio 1995, n, 5838: “… in relazione alla professione medica, che si estrinseca nell’individuare e diagnosticare le malattie, nel prescrivere la cura, nel somministrare i rimedi (…) commette il reato di esercizio.

9. Atto Medico Differenza tra atto medico vs atto sanitario è tale da individuare i caratteri della patologia, le modalità utili a curarla e/o prevenirla, le differenze fra lo specifico quadro morboso ed altri che abbiano sintomatologia simile, le caratteristiche del trattamento necessario ed eventualmente le professionalità (diverse da quella medica) preposte e competenti ad erogarlo, sostanzialmente individuando la nozione di atto medico con quella di atto diagnostico e segnatamente teso alla diagnosi differenziale G.A. Norelli, C. Buccelli, V. Finschi, Medicina legale e delle assicurazioni, Piccin, 2009

10. Codici deontologici e normativa I codici deontologici delle professioni sanitarie, dato il richiamo operato dalle Leggi 42/99 e 251/00 sono una condizione per l’esercizio professionale di dette professioni. Dal punto di vista di riconoscimento normativo, rappresentano un’importante anomalia, essendo fonti eteronome, non provenienti dall’ordinamento statale, riconosciute però dallo stesso ordinamento, non sottoposte a controllo preventivo ex ante, ma solo ad un controllo ex post, ne a controllo giurisdizionale. Il legislatore, quindi, accetta a scatola chiusa i codici in questione, avendone presupposto la validità ancora prima della loro stesura.

11. Codice deontologico 3.2.L’infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di esperti. [……] Articolo 13 L'infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all'intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.

12. Codice deontologico 3.3.L’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non potere agire con sicurezza. [……] Articolo11 L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati. Articolo 15 L’infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza.

13. Codice deontologico e Colpa Dobbiamo sottolineare anche che la perizia di un infermiere, per essere veramente tale, deve prevedere anche la consapevolezza dei propri limiti e delle proprie competenze, ragion per cui, dinanzi ad un errore tecnico, giustificabile per lecita inesperienza, si può ritenere giustificata l’imperizia professionale ma si renderà evidente l’imprudenza, posto che un comportamento corretto avrebbe imposto di non sottoporre il cittadino ad un inaccettabile rischio. Da riferirsi anche unicamente all’esecuzione di una determinata prestazione in un infermiere esperto. Art. 48“L'infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione ai responsabili professionali della struttura in cui opera o a cui afferisce il proprio assistito” Art. 49 “L’infermiere, nell’interesse primario degli assistiti, compensa le carenze e i disservizi che possono eccezionalmente verificarsi nella struttura in cui opera. Rifiuta la compensazione, documentandone le ragioni, quando sia abituale o ricorrente o comunque pregiudichi sistematicamente il suo mandato professionale”.

14. D.M. 14 settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”. • Art. 1: • “ (…) è responsabile dell’assistenza generale infermieristica. • L'assistenza (…) è di natura tecnica, relazionale, educativa. • identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;(…) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico”;

15. Profilo Art. 1 comma 3: (…) f) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto; g) svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel territorio e nell'assistenza domiciliare, in regime di dipendenza o libero-professionale.

16. Profilo partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;

17. Legge 251/2000 art. 1 Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono conautonomia professionaleattività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologicied utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza

18. Legge 251/2000 art. 1 Oltre a ribadire con maggiore forza l’autonomia nella gestione dell’assistenza, la legge 251/00 propone una nuova area autonoma, quella organizzativo-gestionale, tramite “l’attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni”. In questa ottica va letto l’articolo 7 nel quale si afferma che “Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica e possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio(…)”.

19. Legge 1/2002 Art.1 comma 9:….il conseguimento del master……… costituisce titolo valutabile ai fini della carriera Conferma l’importanza del personale di supporto, già previsto nel profilo professionale, con l’individuazione dell'operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria, formazione che consente, a detto operatore di collaborare con l'infermiere o con l'ostetrica e di svolgere alcune attività assistenziali in base all'organizzazione dell'unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione. Tale disposizione di legge trova la sua attuazione con l’accordo della Conferenza Stato Regioni nella seduta del 16 gennaio 2003. Libera professione

20. Legge 43/2006 Professionista Diploma di laurea o “equipollente” Professionista coordinatore Master e tre anni Certificato AFD Master per le funzioni specialistiche Professionista specialista Professionista dirigente Laurea specialistica

21. La situazione ad oggi Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro del Personale del Comparto del Servizio Sanitario Nazionale Quadriennio normativo 2006-2009 e biennio economico 2006-2007 all’art. 4 difatti si sancisce chiaramente che ” Ai sensi di quanto previsto dalla L. n. 43/2006 (relativamente alle funzioni di coordinamento), nonché dall'accordo Stato-Regioni del 1.8.2007, a far data dall'entrata in vigore del presente contratto, ai fini dell'affidamento dell'incarico di coordinamento di cui all'art. 10 del CCNL 20.9.2001, II biennio economico, è necessario il possesso del master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento rilasciato dall'Università ai sensi dell'art. 3, comma 8 del regolamento di cui al Decreto del Ministero dell'Università e della ricerca scientifica e tecnologica 3.11.1999, n. 509 e dall'art. 3, comma 9 del regolamento di cui al Decreto del Ministero dell'istruzione, dell'università e della ricerca del 22.10.2004, n. 270, nonché un'esperienza professionale complessiva nella categoria D, compreso il livello economico Ds, di tre anni… Il certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell'assistenza infermieristica, di cui all'art. 6, comma 5 della L. 43/2006, incluso quello rilasciato in base alla pregressa normativa, è valido ai fini dell'affidamento delle funzioni di coordinamento di cui al comma 1.”

22. La situazione ad oggi Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro del Personale del Comparto del Servizio Sanitario Nazionale Quadriennio normativo 2006-2009 e biennio economico 2006-2007 Art. 13 “Norme finali e di rinvio” si rimanda, appunto, ad un’ulteriore contrattazione tra le parti che dovrebbe, o forse oggi è meglio dire doveva, avvenire entro la fine del 2009, per trattare tra le altre tematiche la “ridefinizione del sistema degli incarichi di coordinamento e specialistici, anche in applicazione della L. 43/2006” Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 25.01.2008 “Recepimento dell'accordo 15 novembre 2007, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, concernente la disciplina per l'accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica”.

23. La documentazione infermieristica come strumento dell’agire responsabile A cura di Stefano Bugnoli

24. Documentazione infermieristica, quale valore? Atto pubblico in senso lato o atto pubblico in senso stretto in quanto redatto da un pubblico ufficiale? L’infermiere è un pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio?

25. Codice civile, art. 2699, Atto pubblico. “L’atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l’atto è formato”; art. 2700, Efficacia dell’atto pubblico. “L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.

26. Cassazione, sentenza 8987/1988: “Il pubblico ufficiale è colui che [...]esercita una pubblica funzione, intesa questa in senso oggettivo o funzionale e non soggettivo. Ne consegue che tale deve considerarsi il sanitario che presta la sua opera professionale in favore di coloro che possono fruire dell’assistenza pubblica, in quanto svolge un’attività che oltre ad essere connotata intrinsecamente da un evidente interesse pubblico, qual è quello della tutela della salute, è a lui attribuita all’ordinamento dello stato [...]”.

27. T.A.R. Trentino Alto Adige Sentenza n. 75 del 14 marzo 2005. Sentenza relativa ad una controversia tra la moglie di paziente deceduto in una R.S.A. e la struttura stessa, sorta in seguito al rifiuto da parte di quest’ultima di fornire copia dei diari infermieristici relativi al marito. Il Tribunale decide per l’accoglimento del ricorso in considerazione del fatto che l’infermiere riveste la qualifica di incaricato di pubblico servizio e pertanto quanto da lui documentato assume la qualifica di atto pubblico in senso lato; inoltre facendo riferimento alla normativa che ha riformato l’esercizio professionale infermieristico, e quindi definendo le responsabilità e il campo proprio di attività dell’infermiere, se ne rileva il suo“...fondamentale apporto all’équipe assistenziale per pianificare, gestire e valutare gli interventi assistenziali individualizzati [...] il personale infermieristico è (o dovrebbe essere) il referente per gli altri operatori di assistenza nell’affrontare e gestire i problemi Assistenziali dei pazienti; rendendosi inoltre disponibile, per gli ambiti di propria competenza, a relazionare con i familiari dell’ospite ed a collaborare con il medico nel garantire la corretta Applicazione delle applicazioni diagnostiche e terapeutiche ...”.

28. La documentazione serve a: • A comprovare ciò che è stato fatto; Dovere di dimostrare (tracciabilità). • A garantire trasparenza e continuità assistenziale; Azione responsabile (ottica professionale/positiva) • A garantire la corretta presa di decisioni (componente intellettuale della prestazione preponderante rispetto a quella tecnica)

29. Correttezza professionale Evitare gli errori Evidenziare precocemente l’errore Conoscere e prevedere i rischi Portare i correttivi necessari Avere coscienza dell’errore commesso Essere in grado di valutare il proprio operato

30. RAPPORTI CON I COLLEGHI:PRESCRIZIONE INFERMIERISTICA Intesa come definizione degli interventi assistenziali da parte dell’infermiere, per conto dell’equipe infermieristica: la prescrizione ha valore di attribuzione di attività al personale di supporto, laddove necessario(Casati M., La documentazione infermieristica)

31. Rapporti con il personale di supporto • L’organizzazione in cui l’Operatore e’ inserito deve prevedere che le attività assistenziali siano pianificate dall’infermiere, che il processo assistenziale sia documentato e così anche, nell’organizzazione delle attività, l’attribuzione delle medesime al personale di supporto. • La presenza dell’infermiere o ostetrica assume una funzione di supervisione. L’accordo recita. “su specifica pianificazione o supervisione”.

32. La supervisione e’ strettamente connessa alla presenza di pianificazione, ove non vi sia la prima su quali presupposti si basa la seconda? Come espresso dal provvedimento sembra che vi sia alternativa tra le due funzioni (“O”), lasciano spazio ad interpretazioni relativa a se per supervisione si intende controllo diretto, magari non durante l’azione, ma comunque in prossimità e se per pianificazione si intende un processo documentato che non prevede necessariamente al presenza fisica dell’infermiere nella struttura.

33. Documentazione Strumento operativo Strumento preventivo Strumento probatorio Strumento obbligatorio

34. Documentazione infermieristica/cartella infermieristica Per quanto riguarda la regolare compilazione, il segreto e la conservazione, sono applicabili le normative dedicate alla cartella clinica.

35. Requisiti sostanziali Veridicità Completezza Precisione Chiarezza Tempestività

36. Veridicità Corrispondenza fra realtà osservata, percepita e ascoltata e quanto scritto. Ipotesi di reato Falsità ideologica in atto pubblico Falsità materiale in atto pubblico

38. Falsità ideologica Riportare dati non veri o non attinenti alla realtà (“a memoria”).

39. Falsità materiale Alterare quanto già scritto in precedenza (cancellature selvagge).

40. Precisione e completezza Non tralasciare niente. Non trascurare o omettere elementi che possono essere essenziali.

41. Chiarezza Leggibilità di quanto scritto (grafia, termini, abbreviazioni). Riconoscibilità dell’autore (firma, sigla).

42. Tempestività Contestualità delle annotazioni. Scrivere nell’immediatezza delle rilevazioni.

43. Tempestività “… la trascrizione in cartella deve corrispondere ai dati realmente obiettivati ed essere effettuata in tempo reale, ovvero nell’immediatezza dell’accertamento, in quanto tale documento corrisponde giuridicamente ad una verbalizzazione, ed ogni singola annotazione è indisponibile per colui che l’annota…”. (Cassazione, 11 novembre 1983, n. 9623)

44. Requisiti formali Applicazione pratica dei requisiti sostanziali. Riportare sempre data e ora delle annotazioni e rilevazioni. Scrivere in maniera chiara. Se costretti a posticipare le annotazioni, evidenziare l’orario dei diversi momenti.

45. Requisiti formali Firma leggibile (sigle depositate) Non costringere a interpretazioni Le cancellature sono ammesse ma: Non coprire totalmente quanto scritto Scrivere la correzione di seguito Non scrivere fuori riga Correzioni effettuate in momenti successivi devono riportare chiaramente a cosa si riferiscono e perché sono effettuate

46. Requisiti formali.. un esempio Nel caso in cui si renda necessario modificare quanto già annotato, non utilizzare cancellature o coperture che rendono incomprensibile lo scritto precedente, ma utilizzare un tratto che ne permetta la lettura. Inoltre lo scritto successivo deve essere posto di seguito e non fuori riga. Nel caso in cui la modifica sia più tardiva e quindi sia impossibile scrivere di seguito è opportuno incasellare in parentesi quadra ciò che si intende modificare e indicare l’ora in cui si apporta la modifica e cosa ha indotto ad effettuarla. La diversificazione oraria si rende necessaria anche quando ci sia una differenza sostanziale fra momento della rilevazione di un evento e momento dell’annotazione dell’evento stesso, anche in questo caso per non ignorare il requisito della contestualità è opportuno indicare i motivi che hanno portato al ritardo.

47. Requisiti formali Allegare legenda degli acronimi utilizzati. Allegare protocolli e procedure utilizzati. Niente deve essere considerato superfluo o irrilevante.

48. Requisiti formali Evitare annotazioni ridondanti (non scrivere tanto per riempire gli spazi). Non sostituirsi ad altri (rispetto degli ambiti di competenza).

49. Dovere di dimostrare (tracciabilità) : Ciò che non è scritto è dato per non fatto. (Comune pronunciamento giurisprudenziale) nei casi di responsabilità professionale il giudice, così come il consulente tecnico non hanno una visione reale dell’accaduto ma una fotografia che si delinea in base ai documenti raccolti, non aver documentato un’attività è per certi aspetti come non averla fatta, perché non è dimostrabile dal punto di vista giudiziario.

50. La giurisprudenza La documentazione serve all’infermiere per: “…documentare fatti inerenti all’attività da lui svolta e alla regolarità delle operazioni amministrative alle quali egli è addetto…” (Cassazione, V sez., 25 settembre 1980)