Hjärtsvikt

1. Hjärtsvikt 22 april 2010 MSE Eskilstuna

2. Förekomst av hjärtsvikt • Prevalens ca 2 %1, 2 • Ca 200 000 patienter med hjärtsvikt i Sverige 1, 2 • Vårdcentral med 10 000 patienter har ca 200 patienter med hjärtsvikt • En allmänläkare har ca 40–50 patienter Mosterd A, Hoes AW, de Bruijne MC, Deckers JW, Hofman A, Grobbee DE. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2001 Aug;22(15):1318-27. Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: 14-9.

3. Åldersfördelning

4. Äldre drabbas • Förekomsten av hjärtsvikt ökar med åldern • 80 % av patienterna med hjärtsvikt är över 75 år • Medelålder är ca 78 år • Kvinnor får hjärtinfarkt 5–10 år senare än männen • Primärvården har fler äldre patienter än slutenvården Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006. Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: 14-9.c

5. Överlevnad vid hjärtsvikt • Mindre än hälften överlever 5 år1 • Vid lätt hjärtsvikt (NYHA I) är dödligheten 5 %1 • Vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) är dödligheten 40–50 %1 • Kvinnor har bättre överlevnad2 Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulations 1993; 88. Tsutui H, Tsuchihashi M, Takeshita A. Mortality and readmission of hospitalized patients with congestive heart failure and preserved versus depressed systolic function. Am J Cardiol 2001;88:530-3.

6. Behandlingen av hjärtsvikt går framåt McMurray. JRAAS 2004;5(suppl I):517-22.

7. Definitioner på hjärtsvikt Enhetlig definition saknas • Ett tillstånd när hjärtmuskeln inte har tillräckligt med kraft att pumpa ut blodet från hjärtat till kroppens olika organ och förse dem med nödvändiga näringsämnen och syre (E. Braunwald) • Kliniskt syndrom som orsakas av en abnormitet i hjärtat och som kännetecknas av förändringar i hemodynamik, njur-, nerv- och hormonsystem (M. Packer) Gemensam nämnare vid olika definitioner är att tillståndet skall orsakas av en bakomliggande rubbning i hjärtats funktion

8. Kriterier för diagnosen hjärtsvikt • Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning • T ex andfåddhet i vila eller vid ansträngning, trötthet, ankelsvullnad. • Undersökningsfynd typiska för hjärtsvikt • T ex takykardi, rassel på lungorna, jugularisstas, perifera ödem • Objektiva fynd som visar på en nedsatt hjärtfunktion • Hjärtförstoring, tredje hjärtton, abnormitet på ekokardiografi, förhöjda natriutretiska peptider Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikt är inte tillräckligt för att ställa diagnosen hjärtsvikt, men i fall då diagnosen är osäker talar den kliniska förbättringen för att hjärtsvikt ändå föreligger. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

9. Förändringar i hjärtat vid systolisk och diastolisk hjärtsvikt Systolisk svikt Diastolisk svikt Svaga, förtunnade hjärtväggar Stela, förtjockade hjärtväggar ESC HF Guidelines 2008 HFPEF: Heart Failure with Preserverd Ejection Fraction

10. Höger- eller vänsterkammarsvikt Vänsterkammarsvikt • Backward failure > ökad preload > lungstas. • Forward failure > ökad afterload > nedsatt hjärt-minutvolym > lågt systemtryck > hypoperfusion. Högerkammarsvikt • Backward failure > ökad preload > höga venösa tryck vena cava inferior och superior, i halsvener, levervener > perifera ödem. • Forward failure > ökad afterload > nedsatt hjärt-minutvolym från höger kammare > minskat inflöde från höger till vänster kammare > lågt systemtryck och hypoperfusion i perifera organ.

11. Kronisk hjärtsvikt – symtom Ospecifika symtom • Aptitlöshet • Kakexi (svår hjärtsvikt är ett svälttillstånd) • Illamående • Diarré – obstipation • Yrsel Specifika symtom • Ödem • – perifert • – viktuppgång • Trötthet • Andfåddhet • Hosta (nattlig hosta) • Nykturi

12. NYHA-funktionsklasserSubjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA)

13. Akut hjärtsvikt • Snabbt uppkommen måttlig-allvarlig svikt • Hastig försämring av kronisk svikt • Vanligen är akut hjärtinfarkt utlösande faktor Symtom • Andningspåverkan • Hjärtklappning • Ronki (astma cardiale) kan förekomma • Kallsvett, perifer cyanos och kyla • Kardiogen chock • – hypotension • – oliguri • – förvirring

14. Kronisk Symtomgivande Systolisk Vänsterkammarfunktionsnedsättning

15. Etiologi

16. Riskfaktorer för hjärtsvikt

17. Patofysiologi

18. Patofysiologi – kompensationsmekanismer3, 4, 5 • Aktivering neurohormonella system • Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) • Sympatikussystemet • Frank-Starling mekanismen • Hypertrofi/dilatation Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt, men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt. 3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56. 4. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000;2:229-33. 5. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart failure: the neuroendocrine-therapeutic interface. Br Heart J 1991;66:264-7.

19. Frank-Starlings mekanism Ur Akut Hjärtsvikt av Bert Andersson

20. Patofysiologi – kompensationsmekanismer3, 4, 5 • Aktivering neurohormonella system • Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) • Sympatikussystemet • Frank-Starling mekanismen • Hypertrofi/dilatation Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt, men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt. 3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56. 4. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000;2:229-33. 5. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart failure: the neuroendocrine-therapeutic interface. Br Heart J 1991;66:264-7.

21. Neurohormonella förändringar vid hjärtsvikt

22. Vägen till diagnos

23. Differentialdiagnoser • Dålig fysisk kondition och obesitas kan ge dyspné vid arbete24 • Överviktiga individer med underbensvaricer eller patienter med lågt serumalbumin (leverinsufficiens, nefrotiskt syndrom) kan få perifera ödem • Anemi kan ge dyspné och takykardi • KOL kan ge dyspné och diffusa obehagskänslor i thorax • Kronisk lungsjukdom i sent stadium ger upphov till symtom som anoxi, cyanos och hypertyreos 24. Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer from “diastolic heart failure” or from misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;321:215-8.

24. Olika fynd i status vid hjärtsvikt Cyanos Jugularisutfyllnad Takypné Torrhosta Rassel (basal dämpning) Takykardi (flimmer) (fladder) Kardiomegali 3:e ton 4:e ton Galopprytm Hepatomegali Ascites • Högersvikt • Jugularisutfyllnad • Hepatomegali • Ascites • Benödem • Pleuravätska • Vänstersvikt • Förstorat hjärta • 3:e ton • 4:e ton • Galopprytm • Lungrassel • Takypné • Torrhosta Cyanos Fuktig, kall hud Ankelödem

25. EKG • Helt normalt är osannolikt vid hjärtsvikt • Q-våg över framväggen medför hög sannolikhet för hjärtsvikt • QRS som är >120 ms kan innebära kardiell dyssynkroni

26. Laboratoriediagnostik • CRP • Hb • Natrium • Kalium • Kreatinin • ALAT • TSH • Glukos • Natriuretiska peptider Viktigt för att kartlägga sekundära orsaker tillhjärtsvikt eller patientens symtom som ärtillgängliga för behandling!

27. Hjärt-lungröntgen • Kan visa förstorat hjärta, stas eller pleuravätska • Har låg sensitivitet och specificitet • Används främst för att utesluta annan orsak till symtomen

28. Vägen till diagnos

29. Natriuretiska peptider ANP = atriell NP Finns i hjärtats förmak och andra vävnader. Frisätts snabbt till blodet vid hemodynamisk volymökning (myokardiell tension) BNP = Brain NP(Hittades först i djurhjärna) Finns huvudsakligen i hjärtats ventriklar (kammare). Snabb syntes och frisättning till blodet vid hemodynamisk volymökning (myokardiell tension) Fysiologiska effekter: natriures och vasodilatation

30. Natriuretiska peptider Clerico A. Pathophysiological and clinical relevance of circulating levels of cardiac natriuretic hormones: are they merley markers of cardiac disease? Clin Chem Lab Med 2002;40:752-60.

31. Användningsområde – natriuretiska peptider • Diagnostik vid hjärtsvikt • Vägledning för modifiering av hjärtsviktsbehandling • Prognostisk faktor

32. Faktorer som höjer koncentrationen av natriuretiska peptider

33. Faktorer som sänker koncentrationen av natriuretiska peptider

34. NT-pro-BNP vid hjärtsvikt • Normalt värde utesluter hjärtsvikthos obehandlad patient • Ett förhöjt värde är inte liktydigt med hjärtsvikt. Utred vidare. • Nedsatt hjärtfunktion påvisad exempelvis med ekokardiografi krävs för diagnos

35. NT-pro-BNP vid hjärtsvikt Unilabs

36. NT-pro-BNP vid hjärtsvikt NT-pro-BNP Januzzi J, et al. Am j Cardiol 2008; 101 (Suppl): 29A-38A

37. Vägen till diagnos

38. Behandling Icke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling

39. Mål med behandling • Förhindra • sjukdomar som leder till nedsatt hjärtfunktion • progress av hjärtsvikt när väl nedsatt hjärtfunktion är konstaterad • Vidmakthålla eller förbättra livskvalitet • Förbättra överlevnad och minska behov av sjukhusvård

40. Icke-farmakologisk behandling

41. Patofysiologi

42. Patofysiologi

43. Farmakologisk behandling”Behandlingstrappan” Behandlingstrappa vid hjärtsvikt hos patienter utan hjärtinfarkt. Vid post-hjärtinfarkt skall betablockerare övervägas redan vid NYHA-klass I. Aldosteronhämmaren eplerenon har visat positiv effekt på mortalitet och sjuklighet vid postinfarktsvikt.

44. Farmakologisk behandling • ACE-hämmare • Betablockerare • ARB (angiotensin I-receptorblockerare) • Aldosteronantagonist • Diuretika • Digitalis

45. ACE-hämmare • Förstahandsmedel vid nedsatt vänsterkammarfunktion • Motverkar neuroendokrina aktiveringen • Central kärldilatation • Perifer kärldilatation

46. Kontraindikationer för ACE-hämmare • Bilateral njurartärstenos • Tidigare angioödem • Aortastenos med hemodynamisk betydelse • Mitralisstenos med hemodynamisk betydelse Biverkningar • Hosta • Hypotension • Renal insufficiens, kreatininstegring • Hyperkalemi • Angioödem

47. Behandling med ACE-hämmare Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006

48. ”Lathund” för ACE-hämmarbehandling 6. Undvik kalium-sparande behandling i början 7. Avsluta behandlingen vid försämrad njurfunktion 8. Undvik behandling med NSAID och coxiber 9. Kontrollera blodtryck, kreatinin och elektrolyter vid doshöjning varje 1-2 veckor, sedan var 3-6 månad • Verifiera nedsatt hjärtfunktion och ev klaffvitier med t ex ekokardiografi • Se över behovet av diuretika och kärldilatation 3. Undvik att överbehandla med diuretika 4. Starta med låg dos 5. Starta förslagsvis behandlingen med kvällsdos Fritt efter: Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006.

49. RAAS-blockad - eGFR Överenskommelse med njursektionen på MSE: Normalt GFR > 70 ml/min/1,73 m2 Nedsatt GFR 30-60 Uttalat nedsatt GFR < 30 Normalt GFR K och krea vid uppnådd måldos Nedsatt GFR K och krea vid halv och hel måldos (ex 2 och 4 v) Acceptera krea-stegring oavsett hur mycket förutsatt att krea uppnår en stabil nivå och pat mår bra, dvs är i cirkulatorisk balans. OBS! Vid GFR < 30 ml/min eller progredierande krea-stegring bör pat remitteras till njurmedicin. Minska RAAS-blockaden i sådana fall inför remissbesöket.

50. RAAS-blockad - kalium • Överenskommelse med njursektionen på MSE: • K max 5,5 mmol/l. Vid K 4,5-5,5 kontroll 1 gång/mån x 3 eller efter behov. • Undvik höga K-värden genom att: • CAVE NSAID VID RAAS-BLOCKAD (medvetet undantag OK) • Uteslut annan K-höjande terapi (amilorid, K) • Addera vid behov tiazid/furosemid • Begränsa K-innehåll i födan • Överväg Resonium vid klar nytta av RAAS-blockad med K < 5,5 mmol/l