Mid-trimester gebelik kayıpları ve serklajın yeri

1. Mid-trimester gebelik kayıpları ve serklajın yeri Prof. Dr. Recep Has İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2. Anatomik nedenler Servikal olgunlaşma Kollajenolitik aktivitede artış Nitrik oksit sentaz ekspresyonunda artış Kısa serviks

3. Servikal yetmezlik “Gebeliğin ikinci üç-ayında serviksin ağrısız dilatasyonunu takiben membranların yırtılması ve fetusun atılması” • Obstetrik populasyonun %1’inde

4. Servikal yetmezlik Etyoloji-risk faktörleri • Konjenital • Uterus anomalileri • DES • Bağ dokusu patolojileri • Edinsel • Travma • Doğum, D&C • Geçirilmiş serviks cerrahisi

5. Servikal yetmezlik Tanı: • Öykü • Vaginal muayene • Hegar bujisi • Balon testi • Histerosapingografi • Ultrasonografi

6. Servikal yetmezlik • Sorun; • Mid trimester gebelik kaybı • Çok erken preterm doğum • Yüksek perinatal mortalite ve morbidite • Çözüm; SERKLAJ?

7. SERKLAJ

8. Serklaj teknikleri • Shirodkar (1955) • Mc Donald (1957) • Trans-abdominal

9. Modifiye Shirodkar Tekniği

10. McDonald Tekniği

11. Operasyon • Anestezi • Steril şartlar • Mersilen şerit • Terapötik ve Acil serklajda • Antibiyotik • Tokoliz • Progesteron

12. Serklajın kontrendikasyonları • Aktif doğum eylemi • Uterustan aktif kanama • Koryoamniyonit • EMR • Majör fetal anomali • IUMF

13. Serklajın komplikasyonları • Anestezi riski • Kanama • Sütürün doku kesmesi (%6-19) • EMR • Acil Serklajda: %17-30 • Elektif Serklajda: %1.1-9 • Enfeksiyon (Koryoamniyonit) (%1-8) • Üriner fistül, Trigon nekrozu • Servikste yırtılma (%1-3)

14. Transabdominal serklaj • Transvajinal serklajın başarısız olduğu olgularda • Konjenital cerrahi sonrası kısa servikslerde • Gebelik öncesi ya da ilk trimester sonunda • Laparatomi ile ya da laparoskopik olarak

15. Transabdominal serklaj

16. Transabdominal serklaj • Fick ve ark. 2007 • 88 olgu • Fetal sürvi oranı transabdominal serklaj sonrası belirgin olarak artar, • işlem öncesi %18, serklaj sonrası %93 • Serklaj sonrası erken doğum oranı %30 • Debbs ve ark. 2007 • 75 transabdominal serklaj • Serklaj grubunda preterm doğum oranı %12

17. Transabdominal serklaj

18. Serklaj • Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif) • Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik) • Muayene endikasyonlu serklaj (Acil)

19. Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj) • Gebeliğin 13-16 haftaları arasında • Daha önceki gebeliği ya da gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük ya da erken doğum ile sonuçlananlar • Çekilen histerosalpingografide servikal yetmezliği düşündüren bulgular saptananlar • Servikste cerrahi ya da obstetrik travma öyküsü olması (konizasyon)

20. Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj)

21. Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj) MRC/RCOG çalışması 1993* • Çok merkezli randomize kontrollü çalışma • 1292 olgu • Serklaj grubunda 33 haftadan erken doğum oranı %13, kontrol grubunda % 17 (p=0.003) • Subgrup analizinde üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı olan ya da üç veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda serklaj etkin. • Bir gebeliği kurtarabilmek için 25 olguya serklaj yapmak gerekli. • Serklaj grubunda postpartum ateş sıklığı anlamlı düzeyde artmış. *Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage,.BJOG. 1993

22. Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj) • 16-28 haftalar arasında • Seri ultrasonografik ölçümlerde serviksin kısa saptanması ve “funneling” nedeniyle

23. Serviksin Sonografik Olarak Değerlendirilmesi Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm) Sagittal kesitte internal os, ensoservikal kanal ve eksternal os izlenmelidir. “Funneling” not edilmelidir

24. Serviksin değerlendirilmesi

26. “Funneling” ölçümü

27. The length of cervix and the risk of preterm delivery (Iams JD, 1996) 24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta 75. Pers.: 40 mm 50. pers.: 35 mm 25. Pers.: 30 mm 10. Pers.: 26 mm 5. Pers.: 22 mm 1. Pers.: 13 mm Risk 100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 5 Servikal uzunluk (mm)

28. (Heath VCF. 1998)2567 gebe 23 hafta

29. Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj) • Rust ve ark. 2001 • Randomize kontrollü çalışma • 113 olgu • Servikal uzunluk <25 mm • Serklaj grubunda erken doğum oranı %35 • Kontrol grubunda % 36, • preterm doğum oranları arasında anlamlı fark yok

30. Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj) • Berghella ve ark. 2004 • Randomize kontrollü çalışma • 61 olgu • Servikal uzunluk <25 mm • 35 haftadan erken doğum oranları arasında fark yok (14/30 vs 14/31)

31. Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj) • To ve ark. 2004 • Randomize kontrollü çalışma • 253 olgu • Servikal uzunluk <15 mm • 33. haftadan erken doğum oranı; • serklaj grubunda 28/127 • kontrol grubunda 33/126. (p=0.44)

32. Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj) • CIPRACT çalışması* • Randomize kontrollü çalışma • Servikal yetmezlik öyküsü olan yüksek riskli 35 olgu • Servikal uzunluk <25 mm • Serklaj yapılan 19 hastanın hepsi 34. gebelik haftasından sonra doğum yapmış. • Yatak istirahati önerilen grupta 7 gebe 34. haftadan önce doğum yapmış. • Yüksek riskli olgularda ultrasonografi takibi sonrası serklaj erken doğum oranını azaltabilir. *Althuisius et al.Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): effect of therapeutic cerclage with bed rest vs. bed rest only on cervical length.Ultrasound Obstet Gynecol 2002

33. Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj)

34. Preterm doğum öyküsü VAR Preterm doğum öyküsü YOK 0.61 (0.40-0.92) 0.84 (0.60-1.18)

35. Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) • Preterm doğum öyküsü-ikinci trimester kaybı olan olgularda servikal uzunluk <25 mm ise serklaj • Serklajın yararı <25 mm altında kısalığın derecesinden bağımsız

36. Serklaj neden etkili değil? • Kullanılan teknik etkisiz • Sutur yanlış yerleştirliyor • Hasta seçimi yanlış • Zamanlama yanlış • Serviks, dikişle sağlamlaştırılamayacak kadar zayıf • Servikal tıkacın koruyucu etkisi yerine koyulamıyor

37. Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) • Sakai ve ark, 2006 • Servikal uzunluk <25 mm olduğunda uygulanan serklaj • İnterlökin-8 seviyesi düşükse (< 360 ng/ml) prematüriteyi azaltabilir • Yüksekse artırır!

38. Muayene endikasyonlu serklaj (Acil) • Gebeliğin 28. haftasından önce muayene ya da ultrasonda servikste açılma ve amniyon kesesinin prolabe saptanması

39. Muayene endikasyonlu serklaj(Acil serklaj) Membranları redükte etmek için; • Trendelenburg pozisyonu • Mesane doldurulur • Foley kateter balonu yardımı

40. Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) • Althusius ve ark. 2003 • Randomize kontrollü çalışma • 27. gebelik haftasından küçük 23 olgu • 13 acil serklaj • Serklaj grubunda gebelik 54 gün uzarken kontrol grubunda 20 gün kazanılmış. • 34. haftadan erken doğum oranı serklaj grubunda anlamlı olarak azalmış. (%58 vs %100, p=0.02) • Ancak yenidoğan survi oranı her iki grupta da aynı saptanmış.

41. Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) • Stupin ve ark. 2008 • Retrospektif çalışma • 17-26. gebelik haftaları arasında 161 olgu • 89 acil serklaj, 72 kontrol • Serklaj grubunda canlı doğum oranı %72 • Kontrol grubunda %25

42. Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) • Dışla • Enfeksiyon (%50) • Ablasyo plasenta • Fetal anomali

43. Serviksin klinik olarak değerlendirilmesi Blondel et al. 1990

44. Çoğul gebeliklerde serklaj Dor ve ark. 1982 • Randomize kontrollü çalışma • 50 ikiz gebelik • 22 elektif serklaj, 23 kontrol • Serklaj grubunun %45.4’ünde kontrol grubunun %47’sinde erken doğum gerçekleşmiş. Rebarber ve ark. 2005 • Retrospektif çalışma • 248 üçüz gebelik olgusunda profilaktik serklaj • Serklaj ve kontrol grubu arasında preterm doğum oranları arasında fark yok.

45. Shirodkar/McDonald tekniği • Odibo ve ark. 2006 • Çok merkezli retrospektif kohort çalışma • 277 olgu; 127 Shirodkar, 150 McDonald • 33. haftadan erken doğum oranı her iki teknikte de aynı

46. Tek sütür/Çift sütür • Woensderg ve ark. 2008 • Retrospektif çalışma • 180 tekil gebelik • 112 olgu tek sütür, 38 olgu çift sütür • Gruplar arasında doğumdaki gebelik haftaları açısından anlamlı fark yok

47. Arabin peseri

48. Servikal yetmezlik-Peser sonuçları 76/121=%61

49. Özet Risk faktörü yok >=3 açıklanamayan 2. trimester kaybı veya preterm doğum <3 açıklanamayan 2. trimester kaybı veya preterm doğum Serviks uzunluğu için rutin ultrason taraması önerilmiyor Serviks uzunluğu için rutin ultrason taraması16-20 hf ElektifSerklaj 14-16 hf Fetal viabilite önceside; Terapötik serklaj(fetal-maternal kontrendikasyon yoksa) Seriultrasondakısaserviks veya“funneling” varsa

50. Sonuç • Öyküye dayalı elektif serklaj; • Üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı, ya da üç veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda • Ultrasonografi takibi ile servikal uzunluk <25 mm olduğunda preterm doğum öyküsü ya da ikinci trimester kaybı olan olgularda • Düşük riskli gebelerde ultrason takibi sonrası elektif serklaj erken doğumu engellemez. • Acil serklajın gebeliği uzattığına dair veriler kısıtlıdır. • Preterm doğum öyküsü olan ve transvajinal serklajın başarısız olduğu olgularda abdominal serklaj düşünülmelidir. • Çoğul gebeliklerde elektif serklaj prematüriteyi engellemez.