Pospíšilová D.

1. Anémie u dětí Pospíšilová D.

2. Definice anemie • Definice anémie u dětí: • stav, při kterém je redukován objem erytrocytární masy nebo koncentrace hemoglobinu • rozdílné hodnoty normy pro různé věkové skupiny!

3. Dolní hranice normy pro Hb,hematokrit and MCV dle věku

4. Klasifikace anémií 1. Morphologická klasifikace • Mikrocytární anémie: • deficit Fe, chronická otrava Pb, talasemické syndromy, sideroblastická anémie, chronické záněty, nestabilní hemoglobinopatie • Makrocytární anémie: • deficit vit. B12 a kyseliny listové, orotová acidurie • aplastická anémie, DBA, hypotyreóza, choroby jater, infiltrace kostní dřeně • Normocytární anémie • kongenitální a získané hemolytické anémie, akutní ztráta krve, chronická onemocnění ledvin, hypersplenismus

5. Klasifikace anémií 1. Klasifikace dle patofyziologie • A. Porucha produkce (neadekvátní odpověď na anémii) • aplastická anémie, DBA, infiltrace kostní dřeně • snížená produkce erytropoetinu • B. Porucha erytroidní maturace a neefektivní erythropoeza • deficit Fe, chronická otrava Pb, thalasemické syndromy, sideroblastická anémie, chronické záněty, nestabilní hemoglobinopatie • deficit vit. B12 a kyseliny listové, orotová acidurie • CDA, erythropoetická protoporfyrie • C. Hemolytické anémie • kongenitální i získané hemolytické anémie

6. Variace velikosti (anisocytóza) a tvaru (poikilocytosis) erytrocytů u různých typů anémie

7. Sideropenická anémie

8. Funkce železa • druhý nejrozšířenější kov zemské kůry • tvoří důležitou funkční složku řady důležitých enzymů (katalázy, akonitázy, ribonukleotid-reduktázy, peroxidázy, cytochromoxidázy) a hemoglobinu, poruchy metabolismu Fe proto mohou mít široké důsledky • nejčastěji se vyskytujícím klinickým projevem nedostatku Fe je sideropenická anémie –celosvětově nejrozšířenější typ anémie, postihuje asi 500 miliónů lidí na celém světě

9. Prevalence sideropenické anémie u dětí • 2003: • Mexiko: 50%! • Asijské země: 30-40% • Velká Británie (chudé čtvrti centra velkoměst): 15,9% • Spojené státy americké: 9% • Nový Zéland: 4,3%, (latentní sideropenie 5,6%)

10. Důsledky nedostatku Fe • Základní výzkum u zvířat: • nedostatek Fe alterace metabolismu dopaminu a procesu myelinizace • u krysích mláďat: • nedostatek Fe v potravě: rychlé snížení koncentrace Fe v CNS, snížení metabolismu mastných kyslin, redukce hladiny karnitinu snížení obsahu lipidů v mozkové tkáni poruchy myelinizace • zbytková alterace v metabolismu dopaminu hlavně v oblasti striata a v produkci myelinu při deficitu Fe u mláďat perzistuje i po doplnění zásob Fe!

11. Důsledky nedostatku Fe • Nedostatek Fe u člověka obecně: • nežádoucí efekt na psychologické a mentální funkce • Nedostatek železa u dětí: • opoždění vývoje řeči • opoždění vývoje motoriky, poruchy koordinace • opoždění růstu a přírůstku hmotnosti • zvýšená incidence infekcí

12. Vývojové aspekty I • normální novorozenec: fyziologická polyglobulie a makrocytóza (Hb 140-180 g/l, MCV 95-105 fl) • prostředí s vysokým obsahem O2 po porodu: snížení obratu erytropoezy během prvních 6-8 týdnů: adaptivní odpověď na prostředí s vysokým obsahem O2. Hb je transportován do zásobních orgánů. • při poklesu hemoglobinu pod 120 g/l : zvýšení obratu erytropoezy provázené transportem Fe do kostní dřeně. • Za optimálních podmínek je dítě schopno dosáhnout dvoj-násobku hmotnosti ve 4měsících a trojnásobku ve 12 měsících bez rozvoje anémie.

13. Vývojové aspekty II • Transplacentární transport Fe se zvyšuje progresivně během 3. trimestru gravidity. • Obsah Fe ve tkáních: • novorozenec: 80 mg/kg • dospělý: 55 mg/kg • nezralý novorozenec (1 kg): 50 mg Fe • Nezralý novorozenec: nižší zásoby Fe, dosáhne dvojnásobku porodní hmotnosti během prvních 2 měsíců po porodu! Preventivní podávání Fe do 12 měsíců věku!

14. Vývoj hladiny feritinu

15. Absorpce Fe

16. Absorpce Fe • Faktory negativně ovlivňující absorbci Fe: • precipitující látky (fytáty, hepcidin) • čaj (tein) • alkalické prostředí (antacida, pankreatické působky) • snížení obratu erytropoezy • anorganické formy Fe • přetížení Fe • infekce • snížená exprese DMT1 a feroportinu

17. Sideropenická anémie Definice nedostatku Fe: Deficit železa: nedostatek Fe způsobuje snížení produkce Hb a ostatních komponent obsahujících Fe, které jsou nutné pro metabolické a enzymatické pochody. Anémie je nejčastějšímanifestací nedostatku Fe. Nedostatek Fe v dětském věku: může narušit růst a intelektuální vývoj dítěte!

18. Sideropenická anémie Etiologické faktory: • nedostatečný přísun Fe • malabsorbci Fe • zvýšenou spotřebu Fe při rychlém růstu • ztráty krve • Incidence je do značné míry závislá na socioekonomickéúrovni

19. Sideropenická anémie - etiologie Nedostatečný přísun, malabsorbce • nedekvátní dieta • špatná biologická dostupnost (absorbce hemového • Fe > Fe2+ > Fe3+) • terapie antacidy /vysoké pH žaludku • škrob, taniny, fytáty • jiné kovy (Co, Pb) • ztráta/dysfunkce absorbčních • enterocytů • Většina světové populace jí málo nebo žádné maso, jejich strava je složena z obilovin (rýže aj.)

20. Sideropenická anémie - etiologie Ztráty Fe: gastrointestinalní trakt • epistaxe • gastritis(Helicobacter pylori) • vředová choroba • Meckelův divertikl • mlékem-indukovaná enteropatie • parazitózy • varixy • tumory nebo polypy • IBD • arteriovenózní malformace • divertikly • hemeroidy

21. Sideropenická anémie - etiologie Gynekologické příčiny • metroragie • tumory • Urologické příčiny • chronické infekce • tumory • Plicní etiologie • plicní hemosideróza • tuberkulóza • bronchiectazie • záněty/ infekce

22. Závažnost anémie • Lehká: hemoglobin kolem 100 g/l, obvykle asymptomatická • Středně těžká: hemoglobin 60-100 g/l • Těžká: hemoglobin pod 50 g/l

23. Diagnostické testy • Kompletní krevní obraz včetněretikulocytů, MCV,MCH,RDW • Fe, CVK, feritin, sérový transferinový receptor (event. FEP) • Vyloučení malabsorbce • Markery hemolýzy, HbF, ELFO Hb • Gynekologické vyšetření u dívek • Vyšetření gastrontestinalního traktu (OK!, endoskopie etc.) • Vyšetření kostní dřeně - indikováno vzácně

24. Diagnostické testy • hladina Fe: kolísá během dne, závisí na druhu požitých potravin, klesá při zánětunepředvídatelná variabilita. Izolovaná hladina Fe nemá žádnou diagnostickou hodnotu! • celková vazebná kapacita pro Fe: u sideropenie zvýšená, u anémie chronických chorob a hemoly-. tických anémií normální nebo nižší • feritin: snížení hladiny=deplece zásob Fe, výborná citlivost, jeho hodnota však roste při zánětech bez ohledu na aktuální stav zásob Fe!

25. Transferinový receptor • koncentrace koreluje přímo s aktivitou erytropoezy, nepřímo s množstvím Fe dostupným pro erytropoezu • poskytuje přesnou informaci o funkční hladině Fe • jeho hladina není ovlivněna zánětem • hodnoty zůstávají stabilní až do počátku erytropoezy v podmínkách nedostatku Fe, potom dochází k rychlému růstu hodnot • (feritin: široké rozmezí normy a tvoří tzv „šedou oblast“, ve které hodnoty zvolna přechází od fyziologických k patologickým)

26. Sideropenická anémie: nátěr periferní krve

27. Diferenciální diagnóza • talasemické syndromy • chronické záněty • chronická otrava olovem • sideroblastická anémie • nestabilní hemoglobiny • atransferinemie • poruchy intracelulárního transportu Fe

28. Diferenciální diagnóza

29. Prevence • Zdravý kojenec zdravé matky má dostatečné zásoby Fe do 6 měsíců, odstavení po 6 měsících věku a zařazení adekvátní stravy je dostatečnou prevencí rozvoje sideropenické anémie • Eliminace nejčastějších příčin: • pozdní odstavení • zařazení tuhé stravy s nedostatečným obsahem Fe • podávání čerstvého neadaptovaného kravského mléka • vysoký obsah fytátů a teinu ve stravě

30. Léčba Nutno určit a odstranit příčinu! Je nezbytné vyloučit špatné dietní návyky! Adekvátní doplnění zásob Fe u středně těžké anémie trváněkolik měsíců! Orální suplementace preparáty Fe: Fe- sulfát podávat 30-60 min. před jídlem nebo 2 hod. po jídle nízké dávky: jedna tableta na lačno večer – snižuje vedlejší účinky v GIT Fe- glukonát Má méně vedlejších účinků, optimální pro iniciální léčbu nedostatku Fe

31. Léčba • Kombinované preparáty: • s kyselinou askorbovou • komplex polysacharid/Fe • Parenterální léčba: indikována vzácně • dextran, glukonát

32. Hemolytické anémie

33. Defekty membrány erytrocytu • Hereditární sférocytóza • Eliptocytóza • Stomatocytóza • Pyropoikilocytóza

34. Hereditární sférocytóza • nejčastější typ dědičné hemolytické anémie v Severní Evropě, autozomálně dominantní dědičnost • způsobená defekty proteins zahrnutých ve vertikálních interakcí mezi skeletem membrány a lipidovou dvouvrstvou (spektrin, ankyrin, pallidin) • sférické erytrocyty- sférocyty (při ztrátě povrchové plochy relativně k objemu) • sférocyty nejsou schopny průchodu splenickou mikrocirkulací, kde předčasně zanikají

35. Hereditární sférocytóza • Klinické nálezy: • anémie různého stupně • fluktuující ikterus • splenomegalie • žlučníkové kameny • Léčba: • splenektomie

36. Hemolytické anémie - hemoglobinopatie Definice: Vrozené abnormality způsobené redukcí syntézy normálních globinových řetězců (talasemie) nebo syntézou abnormálního hemoglobinu (SS disease). Mutace globinových genů: nejčastější monogenní porucha, postiženo 7% světové populace

37. Talasemické syndromy Definice: Heterogenní skupina geneticky podmíněných nemocí vznikajících v důsledku redukce syntézy  nebo  globinových řetězců Klinická klasifikace talasemií: Hydrops fetalis: čtyři genové delece -talasemie Thalassaemia major: homozygotní, na transfuzích dependentní -talasemie Thalassaemia intermedia: způsobená řadou genetických defektů Thalassaemia minor: ,,trait

38. Talasemické syndromy Genetická klassifikace talasemií: -thalassaemia (0, +) -thalassaemia(0, +) -thalassaemia a hereditární perzistence fetálního Hb, Hb Lepore

39. Talasemické syndromy-klinické rysy • -talasemia major: • Těžká anémie – začíná ve 3-6 měsících po porodu (switch z  k  řetězcům) • Zvětšení jater a sleziny(výrazná destrukce erytrocytů, extramedulární hematopoeza) • Expanze kostí při intenzívní hyperplazii kostní dřeně (tendence k frakturám and vzniku místních ztluštěnin, talasemická facies, ztenčení kortexu plochých kostí) • Přetížení Fe (transfuze, neefektivní erythropoeza) • Osteoporóza

40. Talasemické syndromy-laboratorní diagnóza -talasemia major: těžká hypochromní, microcytární anémie, reticulocyt‘oza s nálezem normoblastů, terčovitých buněk, basofiliního tečkování Hb electroforéza: částečné nebo úplné chybění HbA, téměř všechen Hb je tvořen HbF. HbA2: normální, redukovaná nebo chybějící syntéza řetězců Příznaky přetížení Fe

41. Talasemie - léčba • -thalassaemia major: • Pravidelné transfuze erytrocytární mas • Supplementace kys. listové • léčba chelátory Fe • Vitamin C (200 mg) –zvyšuje excreci Fe • Splenektomie, imunizace • Endokrinologická léčba • SCT

42. - talasemie major: nátěr perif. krve

43. Sickle-cell anaemia – srpkovitá anémie (SS-disease) Definice: Příčine onemocnění: substituce glutamové kyseliny valinem v pozici 6 beta řetězce vedoucí k polymerizaci Hb „Sickle“ gen- běžně se vyskytující mutace poskytující určitou protekci kojencům, u kterých může vzniknout cerebelární malárie Nejvyšší incidence: určité částiof Afriky, Saudské Arábie, Indie

44. Srpkovitá anémie – nátěr perif. krve

45. Srpkovitá anémie – klinická manifestace Npvorozenecký věk: Většinou bez anémie, asymptomatická (Hb F) Od batolecího věku: široké spektrum symptomů, vysoká variabilita Sickle cell krize: 1.vazokluzívní 2.sekvestrace 3.aplastické

46. Srpkovitá anémie – klinická manifestace 1.vazookluzívní krize: akutní, často bolestivé epizody způsobené intravaskulárním „sickling“ vedoucím ke tkáňovým infarktům Věk: 2 roky lokalizace: kosti, plíce, játra (acute chest syndrome*), slezina, mozek, penis 2.akutní splenická sekvestrace*: Náhlé, rychlé, masívní zvětšení sleziny, která vychytá značnou část erytrocytární masy 3.aplastická krize: Dočasný pokles aktivity kostní dřeně, pokles hladiny Hb *častá příčina smrti

47. Srpkovitá anémie – klinická manifestace

48. Srpkovitá anémie - léčba • Pravidelné kontroly s routinním lab. vyšetřením • Bolestivé krize: zvýšený přívod tekutin a perorální analgetika • Antibiotika (zvýšená incidence vážných bakteriálních infekcí) • JIP: podezření na sepsi, syndrom akutního hrudníku nebo splenickou sekvestraci • Penicilinová profylaxe • Pneumokokovál vakcina • Transfuze: pouze při specifických okolnostech • Léčba chronického poškození orgánů