Curso: Psicofarmacoterapia Aula: Insônia

1. Curso: Psicofarmacoterapia Aula: Insônia Profª. Drª. Gisele Minhoto Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM Profª. adjunta do curso de medicina - PUCPR Preceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança Saúde PUCPR

2. Introdução • O Sono Normal e a Insônia • Diagnóstico e Classificação das Insônias • Tratamento das Insônias

3. Primeira Parte: O sono normal e a insônia

4. Sono Normal • Apresenta variações conforme a faixa etária • Com a idade do idoso • Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição • Há mudanças no ritmo circadiano • Sono passa de polifásico para monofásico • Idoso tem tendência a cochilos diurnos • Adulto dorme em média 7 a 8 horas

5. Sono Normal

6. Insônia • Definição • Insônia é um sintoma • Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono • Presença de sono não-reparador • Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas

7. Insônia A insônia é um sintoma muito prevalente

8. Prevalência da Insônia Estudo com 1000 pessoas na cidade de São Paulo (1988 e 1995)

9. Insônia • Fatores de risco para a insônia:- Sexo Feminino Envelhecimento Ocorrência de transtornos mentais e doenças clínicas Trabalho em turnos alternados

10. Insônia • Insônia Primaria - Mais freqüente na população em geral • Insônia Crônica • Presença de depressão e ansiedade -> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes

11. Insônia

12. Segunda Parte: O Diagnóstico e a Classificação das Insônias

13. Avaliação: Roteiro Mínimo

14. Quando pedir Polissonografia? • Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono • Na suspeita de uso de substâncias • Na suspeita de parassonias • Insônias não responsivas ao tratamento • Insônias de etiologia indefinida

15. Polissonografia • Mas o que é a polissonografia? É um exame realizado durante uma noite inteira de sono, que possibilita a visualização de diversos parâmetros fisiológicos durante o sono

16. Polissonografia • Local apropriado • Temperatura controlada • Ausência de barulho • Cama confortável

17. Polissonografia Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos • EEG: com 2 canais C3-A2 e C4-A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1

18. Polissonografia • EOG • EMG • Mentoniano e submentoniano • tibiais • Respiração • Termistor • Cintas torácica e abdominal • Oxímetro • Ainda: ECG

19. Classificação das Insônias

20. Insônia – Estatística APSS 1997 • Causas psiquiátricas – 34% • Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29% • Causas circadianas – 11% • Causas respiratórias – 9% • Doenças clínicas – 9% • Insônia psicofisiológica – 8% • Sem causa – 29%

21. Insônia Associada a Transtorno do Sono • Transtornos Respiratórios • Apnéia • Hipopnéia • Resistência das vias aéreas superiores

22. Insônia Associada a Transtorno do Sono • Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros - Episódios repetitivos de movimentos de membros • Dorso-flexão do pé • Extensão do hálux - Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos • Transtornos respiratórios • Uso de antidepressivos • Transtornos metabólicos

23. Insônia Associada a Transtorno do Sono • Síndrome das pernas inquietas • Sensação desagradável e desconforto nos membros inferiores • Geralmente ocorre antes de iniciar o sono • Situação de repouso • Cansaço

24. Insônia Associada a Transtorno do Sono • Parassonias • Manifestações motoras e/ou autonômicas • Sonambulismo • Terror noturno • Transtorno comportamental

25. Insônia Associada a Transtorno do Sono • Bruxismo • Apertar ou ranger dos dentes • Freqüência variável (piora em situações de stress • Sono de má qualidade • Fadiga • Cefaléia • Dores orofaciais durante o dia • Sintomas dentários

26. Insônia Associada a Fatores Ambientais e Má Higiene do Sono • Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos) • Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e ler por tempo prolongado esperando o sono • Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama • Uso crônico de hipnóticos

27. Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos • Transtornos do Humor • Transtorno de Ansiedade • Transtorno Psicótico • Transtorno de Personalidade • Dependência Química • Doença de Parkinson • Doenças Cérebrovasculares • Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos Cranioencefálicos

28. Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos • Doenças do sistema nervoso periférico e Miopatias • Insônia Familiar Fatal • Doenças da Tireóide • Isquemia Cardíaca Noturna • Doenças Respiratórias • Refluxo Gastroesofágico • Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas • Outras Doenças: neoplasias e SIDA

29. Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos • Estimulantes do SNC • Antihipertensivos • Antidepressivos • Benzodiazepínicos • Fenobarbital

30. Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária Situação de Estresse Insônia condicionamento Aprendizado Manutenção da Insônia

31. Insônia Idiopática Sono inadequado desde a infância, provavelmente por anormalidade do controle neurológico do Sistema Vigília-sono

32. Má percepção do Estado de Sono • Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma a queixa do paciente • Pode estar presente em todos os tipos de insônia • Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na cama.

33. Terceira Parte:Tratamento da Insônia

34. Tratamento da Insônia • Tratamento da doença de base Paciente com insônia Hipetireoidismo Tratamento

35. Tratamento da Insônia • Terapias Comportamentais • Higiene do sono • Terapia de controle de estímulos • Restrição de sono e de tempo na cama • Técnicas de Relaxamento • Terapia Cognitiva: Intenção Paradoxal Reestruturação Cognitiva • Fototerapia • Tratamento Farmacológico

36. Terapias Comportamentais

37. Higiene do Sono

38. Terapia de Controle de Estímulos • Intervalo entre o final do trabalho e o horário de deitar

39. Restrição do tempo na cama • Horários fixos de deitar e levantar todos os dias

40. Restrição do tempo na cama • Meditação • Biofeedback • Relaxamento progressivo e autonômico

41. Tratamento farmacológicoSedativo-hipnóticos

42. Sedativo-Hipnóticos • Em geral, atuam sobre o neurotransmissor GABA • Os receptores GABA estão presentes difusamente no SNC • É o principal neurotransmissor inibitório • O sub-receptor responsável pelo efeito sedativo-hipnótico é o GABAa

43. Sedativo-Hipnóticos • Efeitos das drogas agonistas nos receptores GABAa-BZD: • Sedação • Indução do sono • Diminuição da ansiedade • Amnésia anterógrada • Atividade antiepilética • Relaxamento muscular

44. Benzodiazepínicos (BZD) • Absorvidos no trato gastrointestinal • Lipossolúveis • Ligam-se as proteínas plasmáticas • Cruza a barreira placentária • Secretado no leite materno

45. Benzodiazepínicos (BZD) • Segundo a meia-vida, são divididos em: • BZD de ação curta • BZD de ação intermediária • BZD de ação longa

46. Benzodiazepínicos (BZD) • Segurança: nas doses recomendadas são seguros • Efeitos colaterais • Sedação residual diurna • Comprometimento da memória • Quedas • Depressão na ventilação • Insônia rebote • Abuso de medicação • Desenvolvimento de tolerância • Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada

47. Benzodiazepínicos (BZD) • Contra-indicação • Em dependentes químicos e em abuso de álcool • Gestação • Quando há a necessidade de despertar rápido

48. Benzodiazepínicos (BZD) • Uso com cautela: • Idosos • Problemas hepáticos • Problemas renais • Problemas pulmonares • Distúrbios respiratórios do sono

49. Benzodiazepínicos (BZD) • Efeitos sobre a estrutura do sono: • Latência do sono • Tempo total de sono • Sono REM • Sono de ondas lentas

50. Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) • Substâncias que agem no receptor GABA de forma seletiva • Não ocasiona efeitos colaterais como: • Relaxamento muscular • Ação sobre as funções cognitivas Década de 90 Hipnóticos não benzodiazepínicos