Transtornos de Personalidade - Borderline

1. Transtornos de Personalidade - Borderline Universidade Federal do Rio Grande – FURG Instituto de Ciências Humanas e da Informação – ICHI Diagnóstico Clínico e Planejamento de Intervenção Marilene Zimmer Juliana Buonocore - 45891 Laísa Moreira - 45912

2. Transtornos de Personalidade • Padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é global e inflexível, tem início na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSM IV, 1994) • Manifesta-se em duas (ou mais) áreas: • Cognição • Afetividade • Funcionamento interpessoal • Controle dos impulsos

3. Transtornos de Personalidade • Paranóide • Esquizoide • Esquizotípica • Antissocial • Histriônica • Narcisista • Dependente • Esquiva • Obsessivo-compulsivo • Passivo-agressiva • Borderline

4. Discussão DSM-5 • 2010- Um grupo propôs a remoção dos TP paranóico, esquizóide, histriônico, dependente e narcisista. • 2011- Reintegração do TP narcisista, mas não os quatro tipos restantes que haviam sido marcadas para remoção. O DSM-5 irá manter seis dos 10 tipos de transtorno de personalidade listados no DSM-IV-TR, removendo os restantes quatro tipos. Os argumentos apresentados para isso têm sido mistos. • 2013- O Conselho de Curadores da APA optou por não aprovar o esquema excessivamente complexo proposto pelo grupo de estudos de TP. • (Pull, 2013; Black, 2013)

5. Transtorno de Personalidade Borderline

6. Transtorno da Personalidade Borderline(TPB) • Pode ser caracterizado pela notável instabilidade em muitos, senão em todos, aspectos do funcionamento da pessoa, incluindo relacionamentos, auto-imagem, afeto e comportamento (Beck, Freeman & Davis col, 2005). • Epidemiologia: Prevalência de 2% na população em geral. Mais comum em mulheres ( cerca de 75%) e é o mais comum entre os TP (30 a 60%). (Linehan, 2010) • Comorbidade com os Transtornos de Humor, dependência química e transtornos alimentares. (Linehan, 2010) • Gravidade: Quanto mais grave, mais o paciente precisa de programas de tratamento abrangentes, enquanto o paciente borderline mais saudável pode beneficiar-se com tratamentos menos intensivos. (Gabbard, Beck & Holmes, 2007).

8. DSM-IV (5 critérios) • Esforços para evitar um abandono real ou imaginário- são pessoas intolerantes a solidão; • “por que não consigo deixar de ser dependente de algumas pessoas, msm q me faça mal.é uma dependência tão grande que se eu não ouvir a voz ou msm um curtir ak no face é como se me faltasse o ar”. • 2) Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, em que a pessoa alterna entre extremos de idealização e desvalorização; • “nosso namoro foi permeado por diversos altos e baixos. Eu ligava para ele no meio da noite, completamente surtada e paranoica e no instante seguinte implorava para que ele não me abandonasse, e eu não queria realmente que ele me deixasse porque eu sentia que minha vida não existia sem sua presença”. • 3) Perturbação da identidade; • “Cansado desse corpo lixo, sentindo essas coisas podres me corroendo.. Ta foda aguentar. Mais pelo meu irmão, eu to firme ainda.” • 4) Impulsividade em duas ou mais áreas, prejudicando a vida (drogas, sexo, comer compulsivo);

9. 5) Instabilidade afetiva- oscilação frequente de humor; • 6) Comportamentos, gestos ou ameaças de suicídio ou de comportamentos automutilantes; • “suicidio me parece tentador agora, se não posso me consertar, posso me destruir.” • 7) Sentimentos crônicos de vazio; • 8) Raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva; • 9) Episódio de ideação paranóide relacionado ao stress a sintomas dissociativos internos. • “E tudo parecia não existir de verdade. Um sonho. Exatamente isso. É exatamente como estar num sonho. A mesma sensação. E o som, parece que sumiu... como se todos os sons fossem de uma tv com o volume bem baixinho”.

11. Relação Terapêutica • É comum que o paciente Borderline seja o mais desafiador e o mais exigente entre todos que o profissional em saúde mental pode encontrar. Induz respostas de contratransferência frequentemente intensas, negativas e perturbadoras. (Mackinnon, 2008) • Uma pessoa Borderline muitas vezes relata necessitar de dias para se recuperar de uma sessão de terapia, pois as reações emocionais ou o impacto dos estímulos são duradouros (Sadi, 2011). • Eles podem ficar mais sensíveis que os demais pacientes quando o terapeuta se distancia (Mackinnon, 2008). • Alguns comportamentos são tão inaceitáveis que devem ser limitados pelo profissional (comportamentos que atravessam as fronteiras pessoais do terapeuta como segui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo). Comportamentos inaceitáveis também incluem ações perigosas, que ameaçam a vida do paciente o a continuação da terapia (Beck, Freeman & Davis, 2005 ).

12. Avaliação TP e TPB • O estudo investigou a (BVS), (Pepsic), (CAPES), Banco de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo, da Universidade de Brasília, e da Universidade Federal de São Paulo. • Dos 6 trabalhos selecionados, três tiveram foco principal no transtorno da personalidade anti-social, e os outros três trabalhos abordaram os transtornos da personalidade de maneira mais ampla, sendo que todos são de cunho empírico. • Os principais resultados encontrados apontaram para a escassez de trabalhos e instrumentos de investigação específicos para a avaliação de transtornos da personalidade. Tal quadro sugere que as possibilidades nacionais de escolha de instrumentos (e, principalmente, válidos para tal contexto) pelo psicólogo e demais profissionais envolvidos estão restritas. • (Carvalho, Bartholomeu,& Silva, 2010)

13. Entrevista Diagnóstica DIB-R (Revised Diagnostic Interview for Borderlines) • De Gunderson e Zanarini • O DIB-R é uma entrevista semi-estruturada que coleta dados em 4 áreas consideradas importantes para o diagnóstico de TPB (afeto, cognição, padrões de ação impulsiva e relacionamentos interpessoais); • Avalia 97 itens relacionados com o modo como o paciente sentiu, pensou e agiu nos dois últimos anos, baseado as informações do paciente e completado com dados dos familiares ou prontuários. • Instruções: 2- SIM, 1- PROVÁVEL, 0- NÃO, N.A.- Não aplicável • Converte os escores e totaliza de 0 a 10, se der 8 ou mais é considerado TPB.

23. Tratamento • Antes de começar a terapia o terapeuta deve decidir que tratamento irá oferecer. • Por um lado pode ser um tratamento breve, visando reduzir os problemas mais complicados e perigosos do TPB, mas também pode ser um tratamento mais prolongado para haver uma mudança maior e mais profunda no nível dos esquemas centrais. • (Beck et al., 2005)

24. Tratamento - TCC • Existem três conceitualizações cognitivo-comportamentais do TPB: as formulações beckianas, o modelo de modo de esquema de Young e visão dialético-comportamental de Linehan. • Visão dialético-comportamental de Linehan: • É um amplo tratamento psicossocial manualizado, desenvolvido especificamente para indivíduos suicidas com o TPB. • O terapeuta assume uma postura dialética, por um lado aceitando a dor emocional (em vez de tentar mudar isso) e, por outro, modificando os antecedentes do estresse e a maneira pela qual o paciente lida com as emoções. • (Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

25. Tratamento visão dialético-comportamental • As estratégias básicas incluem: análise comportamental, análise de soluções e estratégias de soluções, treinamento de habilidades, estratégias para insight, manejo de contingências, exposição, modificação cognitiva, intervenções didáticas, estratégias de orientação e aquisição e fortalecimento do comprometimento. • Exercícios de role-play na sessão de grupos, tarefas de casa no treinamento de habilidades e consultas telefônicas podem ser utilizados para que o paciente generalize novos comportamentos adaptativos. • A terapia comportamental dialética é operacionalizada em cinco estágios de tratamento, embora haja pouca bibliografia sobre o tratamento além do estágio 2. • (Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

26. Tratamento visão dialético-comportamental • Primeiro estágio • Objetivos: • Controle comportamental, estabilidade e conexão com o terapeuta. • Alvos comportamentais hierárquicos do primeiro estágio: • Reduzir comportamentos suicidas e outros comportamentos que possam colocar a vida em perigo; • Diminuir os comportamentos que interferem na terapia; • Diminuir os comportamentos que interfiram na qualidade de vida; • Promover as habilidades comportamentais. • (Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

27. Tratamento visão dialético-comportamental • Primeiro estágio • Inclui 5 funções importantes para reduzir os comportamentos disfuncionais e aumentar a qualidade de vida: • Aumentar as capacidades comportamentais • Aumentar a motivação para mudança • Garantir que novas capacidades sejam generalizadas para o ambiente natural • Estruturar o ambiente de maneiras essenciais para amparar as capacidades do paciente e do terapeuta • Promover as capacidades e a motivação do terapeuta para tratar os pacientes efetivamente.

28. Tratamento visão dialético-comportamental • Primeiro estágio: • As 5 funções são abordadas dentro de 4 modos padronizados de Terapia Comportamental Dialética que duram 1 ano: • Sessões semanais individuais e terapia cognitivo-comportamental • Grupos semanais de treinamento de habilidades, com 2-2,5 horas de duração por sessão • Reuniões de supervisão semanal para o terapeuta • Consultas telefônicas nas quais os pacientes podem obter instrução na aplicação de novas habilidades efetivas • (Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

29. Tratamento visão dialético-comportamental • Segundo estágio: quando alcança o controle comportamental. O foco é a experiência emocional e o processamento de traumas do passado. • Terceiro estágio: enfatiza a resolução de problemas comuns da vida. • Quarto estágio: transcendência (para aqueles que desejam uma existência mais significativa) • Quinto estágio • (Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

30. Tentativas de suicídio e automutilação

31. Tratamento visão dialético-comportamental • Tentativas de suicídio e automutilação • Estratégias de tratamento: em geral, prepara-se um protocolo para suicídio (o que fazer quando seu terapeuta não está disponível, quem pode ser procurado, que preparativos devem ser feitos), embora o objetivo seja prevenir a hospitalização, ela talvez seja necessária para lidar com uma situação de crise. • Pode-se fazer um contrato que estabeleça claramente o papel do paciente e do terapeuta quando houver ameaças e tentativas de suicídio. • É feita uma análise em cadeia para esclarecer as respostas cognitivas e emocionais que levam a tentativas de suicídio, discutindo-se soluções alternativas e reforçando-se respostas não-suicidas. • (Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

32. Técnicas Cognitivas • Cartões de enfrentamento • Podem ser úteis para ajudar a lembrar, e para lutar com os esquemas patogênicos (em um dos lados são descritos o raciocínio patogênico e o esquema ativado, de modo que o paciente possa compreender as emoções que causam esse esquema, no outro lado é oferecida uma visão sadia, juntamente com uma maneira funcional de lidar com os problemas. • Experienciar emoções • Os pacientes com TPB devem aprender a tolerar a experiência de emoções negativas fortes, sem atuar com comportamentos que sirvam para evitar ou escapar da experiência. • Técnicas de exposição da terapia comportamental podem ser úteis, assim como exercícios de escrever, tal como redigir uma carta para um abusador do passado (sem enviá-la), expressando todos os sentimentos. • (Beck, Freeman, Davis& cols 2005)

33. Técnicas Comportamentais • Role-plays • Terapeuta e cliente se comportam imitando o comportamento de alguma pessoa relevante no ambiente natural do sujeito ou fazendo uma representação do comportamento do próprio sujeito em alguma situação social (Tavares, 2005). • São úteis para ensinar aos pacientes habilidades interpessoais, como assertividade e expressão de sentimentos apropriados em relação a alguém (Beck, Freeman, Davis & cols, 2005). • Experienciar um Novo Comportamento • Uma maneira poderosa de reforçar novos esquemas e estratégias é pedir ao paciente que se comporte de acordo com os novos esquemas (Beck, Freeman, Davis & cols, 2005).

34. Intervenções farmacológicas • Em geral, a farmacoterapia é considerada um possível adjunto da psicoterapia, não um tratamento do TPB em si. • Os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentimentos depressivos, e os neurolépticos podem ser úteis para reduzir ansiedade, raiva, problemas impulsivos e sintomas psicóticos. • Os benzodiazepínicos são prescritos quando os pacientes estão em um estado de medo agudo. • Existem riscos específicos na prescrição de medicação para essa população: efeitos paradoxais, abuso, dependência e uso para tentativas de suicídio, entre outros. • (Beck, Freeman, Davis & cols, 2005)

35. Final da Terapia • Recomenda-se diminuir gradualmente a frequência das sessões de modo que o paciente possa descobrir como é a vida sem a ajuda regular do terapeuta. • Alguns terapeutas recomendam final aberto, no sentido de que o paciente sempre possa voltar para algumas sessões, quando necessário. • Criar um contexto bom e sadio no sentido mais amplo deve ser um dos itens importantes da agenda no estágio final da terapia. • (Beck, Freeman, Davis & cols, 2005)

36. Referências • American PsyquiatricAssociation (2012). DSM-5 Development. Acesso em: 23 de março de 2013. Recuperado de: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx • Beck, A. T., Freeman, A. & Davis, D. D. et Al (2005). Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed. • Black, D. W. (2013) Annals of Clinical Psychiatry. Vol. 25 No. 1. DSM-5 is approved, but personality disorders criteria have not changed https://www.aacp.com/pdf%2F0213%2F0213ACP_Editorial.pdf • Carvalho, L. F., Bartholomeu, D. & Silva, M. C. R. (2010). Instrumentos para Avaliação dos Transtornos da Personalidade no Brasil. Avaliação Psicológica, 9(2), pp. 289-298. • Gabbard, G. O., Beck, J. S. & Holmes, J. (2007). Compêndio de psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed. • MacKinnon, R. A., Michels, R. & Buckley, P. J. (2008). A entrevista psiquiátrica na prática clínica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed. • Sadi, H. M. (2011). Análise dos Comportamentos de Terapeuta e Cliente em um Caso de Transtorno de Personalidade Borderline. Tese de Doutorado USP, São Paulo. • Schestatsky, S. S. (2005). Fatores ambientais e vulnerabilidade do transtorno de personalidade borderline: um estudo caso-controle de traumas psicológicos precoces e vínculos parentais percebidos em uma amostra brasileira de pacientes mulheres. Tese de Doutorado. Porto Alegre- UFRGS. • Tavares, L. (2005). Abordagem cognitivo - comportamental no atendimento de pacientes com história de depressão e déficit em habilidades sociais. Disponível em: <http://newpsi.bvs-psi.org.br/tcc/83.pdf> • Pull, C. B. (2013). Too few or too many? Reactions to removing versus retaining specific personality disorders in DSM-5. Volume 26 - Issue 1 - p 73–78. Acesso em: 23 de março de 2013. Recuperado de: http://journals.lww.com/co-psychiatry/Abstract/2013/01000/Too_few_or_too_many__Reactions_to_removing_versus.14.aspx