L’integrazione socio-sanitaria

1. L’integrazione socio-sanitaria Dalle norme alle prassi operative C. Tilli - 2012

2. Laboratorio “Servizi Sociali e integrazione socio-sanitaria” Programma del corso Il laboratorio presenta una prima parte teorica, in cui vengono ripercorsi i fondamenti normativi dell’integrazione socio-sanitaria, sia a livello nazionale che della Regione Lazio; successivamente presenta gli strumenti operativi attraverso i quali l’integrazione può realizzarsi. Successivamente viene sviluppata la parte più operativa del laboratorio, in cui gli studenti vengono invitati ad analizzare, alla luce dei fondamenti teorici e della condivisione delle esperienze, gli specifici contesti in cui svolgono il tirocinio, andandovi a ricercare gli ambiti in cui l’integrazione si realizza, ed a leggerne criticamente punti di forza e criticità, anche alla luce dei mandati del Servizio Sociale professionale. C. Tilli - 2012

3. 1. Il contesto normativo nazionale dalla Costituzione ad oggi C. Tilli - 2012

4. Sanitario e sociale nella Costituzione (1): i pilastri • Art. 2 La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale. • Art. 3 Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese. C. Tilli - 2012

5. Sanitario e sociale nella Costituzione (2): lespecifiche • Art. 32: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. (…) • Art. 38: Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. (…). Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato. C. Tilli - 2012

6. La “storia” dell’integrazione socio-sanitaria in Italia: gli anni ’70/’80 (1) D.P.R. 616/77 • Art. 25: La regione determina con legge, sentiti i comuni interessati, gli ambiti territoriali adeguati alla gestione dei servizi sociali e sanitari, promuovendo forme di cooperazione fra gli enti locali territoriali. (…) Gli ambiti territoriali di cui sopra devono concernere contestualmente la gestione dei servizi sociali e sanitari. L. 833/78 • Art. 1: Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. • Art. 11: Le regioni, sentiti i comuni interessati, determinano gli ambiti territoriali delle unità sanitarie locali, che debbono coincidere con gli ambiti territoriali di gestione dei servizi sociali. C. Tilli - 2012

7. La “storia” dell’integrazione socio-sanitaria in Italia: gli anni ’70/’80 (2) D.P.C.M. 8/8/85, art. 1: Le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali di cui all’art. 30 della L. 27/12/1983, n. 730 sono le attività che richiedono personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio-assistenziali, purché siano dirette immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino e si estrinsechino in interventi a sostegno dell’attività sanitaria di prevenzione, cura e/o riabilitazione fisica e psichica del medesimo, in assenza dei quali l’attività sanitaria non può svolgersi o produrre effetti. C. Tilli - 2012

8. … passi indietro … La “storia” dell’integrazione socio-sanitaria in Italia: gli anni ’90 (1) DD. Lgs. 502/92 e 517/93, art. 3: L'unità sanitaria locale è azienda e si configura come ente strumentale della regione, dotato (517: dotata) di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, fermo restando il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali. C. Tilli - 2012

9. … e balzi in avanti … La “storia” dell’integrazione socio-sanitaria in Italia: gli anni ’90 (2) • Le L. 142 e 241 del ’90 forniscono strumenti di raccordo (Convenzioni, Consorzi, Accordi di programma) • Il P.S.N. 1994/1996 pone, tra le priorità d’intervento, i Distretti Sanitari di Base • Il P.S.N. 1998/2000 definisce i livellidell’integrazione • Il D. Lgs. 229/99 definisce le tipologie delle prestazioni socio-sanitarie C. Tilli - 2012

10. Il D. Lgs. 229/99 e le prestazioni integrate • Prestazioni sociosanitarie: tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. Si distinguono in: • Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (A.S.L.) • Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (Comuni) • Prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria (A.S.L.) C. Tilli - 2012

11. La “storia” dell’integrazione socio-sanitaria in Italia: gli anni 2000 (1): … l’integrazione tra prestazioni e bisogni … • D.P.C.M. 14/2/01: “L'assistenza sociosanitaria viene prestata alle persone che presentano bisogni di salute che richiedono prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale, anche di lungo periodo, sulla base di progetti personalizzati redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali” • P.S.N. 2003/05: “Nessun sistema sanitario, per quanto tecnicamente avanzato, può soddisfare a pieno la propria missione se non è rispettoso dei principi fondamentali di solidarietà sociale e di integrazione socio-sanitaria” • P.S.N. 2006/08: “L’integrazione tra prevenzione, cure primarie e percorsi diagnostico-terapeutici non è di per sé sufficiente a garantire la copertura di bisogni socio-sanitari complessi, che vedono agire accanto a determinanti sanitari anche, e in qualche caso soprattutto, determinanti sociali. Si tratta di un’area assistenziale nella quale la mancata azione sul piano dei servizi sociali tende a vanificare anche il più complesso intervento sanitario. C. Tilli - 2012

12. Il D.P.C.M. 14/2/2001 e le prestazioni sociosanitarie: Le prestazioni sociosanitarie sono definite tenendo conto di: • Natura del bisogno (funzioni psicofisiche; limitazioni del soggetto; modalità di partecipazione alla vita sociale; fattori di contesto ambientale e familiare che incidono sulla risposta al bisogno) • Intensità assistenziale(fase intensiva, estensiva e di lungoassistenza) • Complessità e durata dell’intervento(fattori produttivi impiegati e loro articolazione nel progetto individuale) C. Tilli - 2012

13. La “storia” dell’integrazione socio-sanitaria in Italia: gli anni 2000 (2): … l’integrazione nella normativa sociale … • L. 328/00: Il Piano nazionale indica (…) le modalità di attuazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali e le azioni da integrare e coordinare con le politiche sanitarie, dell’istruzione, della formazione e del lavoro. I Comuni associati – d’intesa con le aziende U.S.L. – provvedono a definire il piano di zona. • Piano Nazionale degli Interventi e Servizi Sociali: pone tra le direttrici per l’innovazione “l’integrazione degli interventi nell'insieme delle politiche sociali, mobilitando a tal fine tutti gli attori interessati e prevedendo una strategia unitaria per l'integrazione sociosanitaria. C. Tilli - 2012

14. L’integrazione socio-sanitaria e la Riforma del Titolo V della Costituzione FUNZIONE LEGISLATIVA (art. 117): Statale Regionale esclusiva Concorrente esclusiva comprende anche: Tutto ciò che determinazione non è riservato livelli essenziali allo Stato di prestazioni Lo Stato stabilisce concernenti ii principi fondamentali diritti civili le Regioni legiferano e sociali (rientra qui anche la tutela della salute) C. Tilli - 2012

15. 2. Le principali normative Nella regione Lazio C. Tilli - 2012

16. … un inizio promettente … • L. R. 2/76 (“Riorganizzazione ed integrazione dei servizi sanitari e sociali della Regione e istituzione delle Unità locali per i servizi sociali e sanitari”) • L. R. 39/77 (“Riorganizzazione funzionale dei servizi socio-sanitari e riordinamento della rete ospedaliera della città di Roma”) • Delega agli EE.LL. su assist. sanit. e soc. Costituzione di Consorzi per la gestione coordinata di serv. soc. e sanit. attraverso le U.L.S.S.S. C. Tilli - 2012

17. … un prosieguo tra luci ed ombre … • Periodo tra la prima e la seconda riforma del Servizio Sanitario Nazionale viene disegnato l’assetto del Servizio Sanitario Regionale  U.S.L. • Periodo tra gli anni ’90 ed i primi anni 2000 C. Tilli - 2012

18. La L.R. 38/96 • realizzazione di un organico sistema di sicurezza sociale • coordinamento per l'integrazione con i servizi e gli interventi sanitari, educativo-scolastici e sportivi • programmazione con un sistema “a cascata” (integrato tra sociale e sanitario) • tentativo di impostare un sistema di finanziamento globale delle politiche sociali • previsione dell’istituzione del servizio di assistenza sociale C. Tilli - 2012

19. … si riparla dell’integrazione socio-sanitaria … • delibera di Giunta 6879/98 finanziamento di 70 mln di lire per 7 distretti in cui sperimentare l’integrazione • delibera di Giunta 433/2007 armonizzazione tra Piani sanitari e PdZ degli EE.LL.; P.U.A. • delibera di Giunta n. 40/2008 Valutazione Multidimensionale (U.V.I.) • decreto del Presidente della Regione n. 18/2008: P.U.A Valutazione Multidimensionale Continuità Assistenziale C. Tilli - 2012

20. L’ultimo atto: la Del. G. R. 315/11 sui P.U.A. • Destinatari  tutti coloro che vi si rivolgono, con particolare attenzione a persone con problematiche sanitarie ed eventuali aggravanti di ordine socio-economico; anziani con problematiche socio-sanitarie; persone con disabilità; stranieri presenti stabilmente i temporaneamente, con problematiche sanitarie e/o sociali; minori in situazione di disagio socio-sanitario; • Dettagliata descrizione di funzioni e competenze del PUA, in termini di front-office e di back-office; • Modalità di invio della domanda e di attivazione delle risposte, diverse a seconda della tipologia di richiedente/segnalante. C. Tilli - 2012

21. 3. I livelli dell’integrazione socio-sanitaria tra norme e realtà operativa nel Lazio C. Tilli - 2012

22. Secondo il P.S.N. 1998-2000l'integrazione socio-sanitaria va attuata e verificata a tre livelli: • ISTITUZIONALE • GESTIONALE • PROFESSIONALE C. Tilli - 2012

23. L’integrazione ISTITUZIONALE: Amministrazioni in dialogo … D. 2 D. 3 A.S.L. D. 4 D. 1 D. 5 Comune singolo Comuni associati: C.1 C.2 C.3 C.4 C.5 C.6 C.7 C. … Municipi/Circoscrizioni “L'integrazione istituzionale nasce dalla necessità di promuovere collaborazioni fra istituzioni diverse (aziende sanitarie, amministrazioni comunali, ecc.) che si organizzano per conseguire comuni obiettivi di salute …” (P.S.N. 1998/2000): C. Tilli - 2012

24. Un esempio: i Distretti della Provincia di Roma C. Tilli - 2012

25. L’integrazione ISTITUZIONALE:gli STRUMENTI • Consorzi • Accordi di programma • Altri tipi di accordi C. Tilli - 2012

26. … qualche complicazione: l’organizzazione interna delle A.S.L. Direzione Generale distretto distretto distretto distretto distretto ospedale d D i p a r t i m e n t o C. Tilli - 2012

27. L’integrazione GESTIONALE (1): Quale forma mi do? • Il coordinamento tra Enti diversi • La delega di funzioni (da Comuni ad A.S.L.) • Gli organismi unitari per la gestione dei servizi integrati C. Tilli - 2012

28. L’integrazione GESTIONALE (2): Il Distretto (socio?) sanitario Secondo il P.S.N. 1998/2000 ed il D. Lgs. 229/99: • “L'integrazione gestionale si colloca a livello di struttura operativa: in modo unitario nel distretto e in modo specifico nei diversi servizi che lo compongono… ” (P.S.N.) • “Il distretto rappresenta un centro di servizi e prestazioni dove la domanda di salute é affrontata in modo unitario e globale. Il distretto é struttura operativa dell'Azienda Usl …” (P.S.N.) • il Distretto è il luogo in cui vengono assicurati “i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie” (D. Lgs. 229) C. Tilli - 2012

29. L’integrazione GESTIONALE (3): Condivisione di obiettivi e strumenti • Protocolli d’intesa (accordi-quadro, che indicano gli obiettivi da raggiungere; a volte entrano anche nella definizione degli strumenti) • Procedure d’intervento • Approcci multidimensionali • Metodologia di lavoro per progetti C. Tilli - 2012

30. L’integrazione PROFESSIONALE: Lavorare CON … Condizioni necessarie dell'integrazione professionale sono (P.S.N. 1998/2000): • la costituzione di unità valutative integrate • la gestione unitaria della documentazione • la valutazione dell'impatto economico delle decisioni • la definizione delle responsabilità nel lavoro integrato • la continuità terapeutica tra ospedale e distretto • la collaborazione tra strutture residenziali e territoriali • la predisposizione di percorsi assistenziali appropriati per tipologie di intervento • l'utilizzo di indici di complessità delle prestazioni integrate C. Tilli - 2012

31. Il lavoro di équipe • Comincia ad essere inserito nelle normative degli anni ’70, riprendendo le esperienze degli anni precedenti • È una modalità di lavoro in gruppo, e può essere monoprofessionale o multiprofessionale C. Tilli - 2012

32. Il lavoro di équipe: aspetti positivi • Contenere le spinte alla specializzazione/settorializzazione degli interventi • Contrastare la tendenza al’autoreferenzialità delle singole categorie professionali • Il gruppo offre un ambiente protettivo e gratificante e facilita la socializzazione C. Tilli - 2012

33. Il lavoro di équipe: aspetti negativi • Non è detto che un gruppo in cui vi siano relazioni interne positive sia effettivamente più produttivo; • Il lavoro nel gruppo può risultare particolarmente stressante per le difficoltà di confronto tra figure professionali diverse; • Il gruppo può divenire strumento di controllo sociale C. Tilli - 2012

34. Le Unità Valutative Integrate/Multidisciplinari • Tipologia particolare di équipe il cui obiettivo è unicamente valutativo  particolarmente nei casi complessi • Spesso previste nell’ambito delle attività con gli anziani (anche nei casi di Alzheimer/demenze) C. Tilli - 2012

35. Il case management • È un’ulteriore possibile strumento per supportare il lavoro di équipe e l’integrazione tra professionisti diversi. • Pone al centro la persona, attraverso l’elaborazione di piani individualizzati di intervento C. Tilli - 2012

36. Gli obiettivi del case management • Coordinamento delle prestazioni e degli attori coinvolti • Definire responsabilità e compiti di ciascun professionista coinvolto • Focalizzare l’attenzione degli operatori sulla fruizione dei servizi piuttosto che sulle singole prestazioni • Fornire all’utente/ai caregiver un riferimento unitario C. Tilli - 2012

37. Le fasi del case management • Individuazione dei casi • Valutazione multidimensionale • Progettazione dei piani individualizzati di intervento • Monitoraggio e feedback • Verifica finale/chiusura del caso C. Tilli - 2012

38. Modelli di case management • Modello medico • Modello integrato • Modello del brokeraggio C. Tilli - 2012

39. 4. Integrazione socio-sanitaria e Servizio Sociale C. Tilli - 2012

40. Livelli di integrazione e mandati del Servizio sociale (1) Integrazione professionale tra professionalità diverse, con saperi diversi, di servizi diversi Mandato professionale ricerca non solo della propria identità, ma anche degli elementi comuni con le altre professioni C. Tilli - 2012

41. Livelli di integrazione e mandati del Servizio sociale (2) Integrazione gestionale tra servizi diversi, attraverso la pianificazione comune (P.A.T. e Piani di Zona) Mandato istituzionale in una logica personalistica, superando la visione della competenza C. Tilli - 2012

42. Livelli di integrazione e mandati del Servizio sociale (3) Integrazione istituzionale accordi istituzionali tra Amministrazioni diverse Mandato sociale dimensione politica del lavoro sociale funzione di advocacy del benessere di una popolazione C. Tilli - 2012

43. Il Servizio Sociale nell’integrazione socio-sanitaria oggi dalla consapevolezza della parzialità … • della propria professione • del proprio servizio • del proprio punto di vista all’apertura • agli altri professionisti • agli altri servizi • al confronto politico sulla scelta delle priorità C. Tilli - 2012