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ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL: USOS ACTUALES EN NEUROPSIQUIATRÍA

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL: USOS ACTUALES EN NEUROPSIQUIATRÍA. Dra. Roxana Galeno Instituto Neurociencias Mendoza Fundopsi - 2010. Breve historia. Michael Faraday , 1831 Inducción electromágnetica Gran Bretaña. d’Arsonval , 1896

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ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL: USOS ACTUALES EN NEUROPSIQUIATRÍA

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  1. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL: USOS ACTUALES EN NEUROPSIQUIATRÍA Dra. Roxana Galeno Instituto Neurociencias Mendoza Fundopsi - 2010

  2. Breve historia Michael Faraday, 1831 Inducción electromágnetica Gran Bretaña d’Arsonval, 1896 “El estímulo directo sobre la retina produjo fosfenos “ • Bickford y Fremming, 1965 Estímulo magnético no invasor de nervios faciales • Polson, 1982 Registró potenciales motores evocados a partir de la estimulación del nervio mediano • Sheffield, 1985 La técnica del estímulo magnético alcanzó el estímulo de lacorteza motora humana • Progreso rápido…

  3. En varios campos de investigación en medicina • Mejoría en la confiabilidad del equipo • Avances en el diseño de la bobina • Otros progresos han incluido los trenes de pulsos rápidos • Oct. 8, 2008 FDA OKs TMS Depression Device Brain-Stimulating Device Cleared for Depression Treatment After 1 Drug Failure

  4. Principios

  5. Número de estímulos Cantidad pulsos/sesión (1200-3000)Trenes de pulsos pos sesión (20-60)Cantidad de pulsos por tren (10-40) Aproximaciones a la EMT

  6. Brain Stimulation Journal Scientific Programme -89 Symposias -Stimulation Methods Symposia Area with 4 Symposia 2 Symposia TMS 15 scientificworks of rTMS vs 1 scientific work of ECT

  7. Society of Biological Psychiatry 65th Annual MeetingMay 20-22, 2010 New Orleans, Louisiana • Course of TMSr • 34 Cientific works of TMSr

  8. PLASTICIDAD NEURONAL • EMT promueve plasticidad neuronal incluyendo: • neurogénesis • sinaptogénesis • maduración neuronal Banasr M, Biological Psychiatry, 2006

  9. PLASTICIDAD NEURONAL

  10. PLASTICIDAD NEURONAL

  11. Aproximaciones a la EMT Frecuencia del estímulo (Hz): la EMTr rápida y la lenta ejercen un efecto modulador distinto sobre la exitabilidad cortical. • Lenta (1 Hz) Inhibitorio • Rápida (mayor de 5 Hz) Excitatorio ¿umbral para el efecto antidepresivo? EMT aplicada a alta frecuencia para depresión es más eficaz (Sachdev,2002) • Distancia y espacio del curso del tratamiento • Entre 15 a 30 estimulaciones en 3 a 6 semanas

  12. = = < = USOS • Depresión Resistente o en pacientes con intolerancia a los psicofármacos • Depresión Bipolar • Depresión en las embarazadas y puerperio • Trastornos de Ansiedad como TOC y TEPT • Esquizofrenia, especialmente alucinatoria • Trastornos del Sueño

  13. USOS = = < = • Déficit Atencional c/s hiperactividad • Colabora en la recuperación de las lesiones producidas por ACV, motoras y del habla • Migrañas • Dolor crónico neuropático y fibromialgias • Enfermedades motoras como Enf. Parkinson • Esclerosis Múltiple como coadyuvante

  14. = = < = EN INVESTIGACIÓN • Tinitus • Ezquizofrenia • Anorexia y Trastornos Alimentarios • Obesidad • Adicciones • Esclerosis Lateral Amiotrófica

  15. CIRCUITOS NEURALES INVOLUCRADOS en la DEPRESIÓNINSTITUTO NEUROCIENCIAS - MENDOZA Dra. Roxana Galeno

  16. AGITACIÓN PSICOMOTORA RUMIACIÓN DE IDEAS HIPERACTIVIDAD FRONTAL der HIPOMETABOLISMO FRONTAL izq FALLA INICIATIVA APATÍA ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR TRAST. COGNITIVOS

  17. Cza. PREFRONTAL HIPOCAMPO N.PARAVENTRIC (Hipotálamo) AMÍGDALA ESTRIADO HIPÓFISIS ANT. N.Rafe L.Coereleus ATV TÁLAMO MEDIAL Cz.ADRENAL CORTISOL Marek&Dumand, Neural Curcuity and Signaling in Depression,`06

  18. APATÍA PSICOMOTRICIDAD LENTA DEF. COGNITIVO Y EN FUNCIONES EJECUTIVAS SUEÑO APETITO LÍBIDO TRAST. ENDOCRINOS

  19. REGULADOR INTERACCIÓN ENTRE RESPUESTAS DEL HUMOR, COGNOCITIVAS, SOMÁTICAS Y CIRCADIANAS

  20. George et al. 1999; Mayberg 2003; Mayberg et al. 2005; Nobler et al. 2001; Pezawas et al. 2005; Talbot and Cooper 2006.

  21. SPECT

  22. PET en Depresión Mayor PET NORMAL

  23. Lóbulo frontal CPFDL Integración de la esfera temporal Memoria de trabajo (corto plazo) Planeación de la acción Razonamiento lógico Lenguaje (Area de Broca) Déficit de atención Alteración funciones ejecutivas Perseveración en la conducta Pérdida flexibilidad mental Dificultad para razonar No reconoce errores

  24. Lóbulo frontal Orbito frontal Déficit de atención Impulsividad Falta de empatía Irritabilidad Hipersexualidad No reconoce normas Evaluar conductas de riesgo Inhibir comportamientos inadecuados

  25. Lóbulo frontal Cíngulo Anterior Mediador del control motor, la cognición, el afecto y la vigilia Apatía y desmotivación Mutismo acinético Catatonia

  26. George et al. 1999; Mayberg 2003; Mayberg et al. 2005; Nobler et al. 2001; Pezawas et al. 2005; Talbot and Cooper 2006.

  27. Peligro • Dispositivos metálicos implantados Riesgo de convulsiones • Historia de convulsiones (también familiares) • Enfermedad neurológica asociada • Medicación concomitante • Condiciones secundarias • Umbral motor no cuantificable

  28. Aproximaciones a la EMT en Depresión Intensidad del estímulo Intensidad (según umbral motor %) 80-120% A mayor % mayor eficacia (Rossini,2005) Sitio de estimulación Disminución de la actividad prefrontral izquierda en sujetos deprimido (George,1994) EMTr aplicada enPrefrontal izquierdo para depresión es más eficaz (Pascual Leone, 1996)

  29. “Podría insertarse en los protocolos de tratamiento de la depresión resistente en un paso previo a TEC, incluso de forma coadyuvante a un tercer ensayo farmacológico adecuado. A tal efecto también puede ser interesante la identificación de áreas a estimular o inhibir mediante la utilización de técnicas diagnósticas de neuroimágenes.” (López-Ibor, 2009)

  30. Imágenes del funcionamiento cerebral • Asociación entre respuesta clínica a la alta frecuencia con hipometabolismo en el lóbulo frontal izquierdo. (Kimbrell, 1999) • Respondedores tienen niveles menores de flujo cerebral de sangre en el lóbulo frontal izquierdo, comparado con el derecho. (Mottaghy, 2002)

  31. Edad Menos respuesta en pacientes de edad avanzada. (Fiegel, 1998) Hormonas - Menopausia Responderían menos las mujeres postmenopáusica. (Huang el al, 2008) Síntomas clínicos Predictores clínicos de menor respuesta a EMT -Retardo psicomotriz (Brakemeier, 2007) -Depresión severa (Lisanby, 2009) -Disturbios en el sueño (Brakemeier, 2007) -Comorbilidad con ansiedad (Brakemeier, 2007) -Depresión psicótica (Grunhaus,2000) -Episodios agitados (Brakemeier, 2007)

  32. (Lisanby et al, 2009)

  33. Resistencia al tratamiento A mayor duraciónde la enfermedadmenor reducción de los scores(Holtzheimer, 2004) A mayor duración del episodio actual, menor respuesta (Lisanby et al 2009) A mayor cantidad de tratamientos fallados previos en el episodio actual, menor respuesta.(Lisanby et al 2009)

  34. Factores genéticos Respondedores tienen una asociación con polimorfismo de la región promotora del receptor 5HT1a (Zanardi, 2007) Se asoció la respuesta a un polimorfismo de la región promotora del transportador de serotonina y del gen BDNF (Bocchio, 2008)

  35. Evidencia de ensayos clínicos Estudio abierto - Estudio con placebo - Metaanálisis - Multisite 301 pacientes Libres de medicación Diagnóstico: trastorno depresivo mayor recurrente. Episodio agudo. Depresión resistente. 5 sesiones por semana durante 6 semanas Se evaluó RESPUESTA y REMISIÓN Buena tolerabilidad, bajo dropout por eventos adversos (4,5%)

  36. O’Reardon, 2007

  37. Janicak, 2008, J Clin Psychiatry; 69(2) 222-232

  38. Seguridad • No efectos sistémicos • No efectos adversos en cognición • Los eventos más comunes fueron cefaleas transitorias que calmaron con AINES. • También es común evidenciar contracciones musculares involuntarias en ojo, cara y nariz durante la estimulación • Menos del 5 % de los pacientes discontinuaron por eventos adversos que consideraron molestos. Janicak, 2008, J Clin Psychiatry; 69(2) 222-232

  39. CONCLUSIONES • Efecto claramente antidepresivo de la EMT • Técnica segura • Perfil terapéutico ideal: -Depresión resistente -Mas útil luego de un fallo terapéutico -Útil en intolerancia al uso de antidepresivos

  40. CONCLUSIONES -Depresiones moderadas -Tratamiento alternativo y/o coadyuvante -Tratamiento de mantenimiento en prevención de recaídas • Está siendo aún establecida su óptima eficacia según parámetros de estimulación y efecto placebo

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